Рак тела матки. Лечение рецидивов и метастазов

09 Мая в 9:04 3057 0


Индивидуализация лечебных воздействий основывается на уточнении причины возникновения рецидива, особенностях его клинического проявления. Время проявления рецидивов и метастазов, их локализация, биологические особенности первичной опухоли, а также патогенетический вариант должны быть приняты во внимание при определении лечебной тактики, так как они во многом предопределяют результат терапии (табл. 37).

Таблица 37. Основные методы диагностики и лечения рецидивов и метастазов рака тела матки
Основные методы диагностики и лечения рецидивов и метастазов рака тела матки


Хирургическое вмешательство рационально при местных рецидивах в теле матки после лучевого лечения, если еще имеются условия для его выполнения. По нашим данным, при своевременном выявлении первично неоизлеченного РЭ лучевыми методами операция обеспечивает достижение 68% 5-летних излечений.

В некоторых случаях при выявлении изолированных метастатических узлов в области подвздошных лимфатических коллекторов (после лучевой терапии или простой экстирпации матки) может быть предпринято их удаление экстраперитонеальным или трансперитонеальным доступом.
Мы располагаем также эксквизитными наблюдениями успешного хирургического лечения одиночных отдаленных метастазов РЭ в легких и брыжейке тонкой кишки.

При рецидивах и метастазах во влагалище после хирургического лечения эффективна лучевая терапия в виде »нд о вагинальных аппликаций 60Со, что позволило у 22 из 28 больных добиться регресса опухолевых узлов.

При параметральных рецидивах применяется прицельное дистанционное облучение, эффективность которого, к сожалению, невелика (всего 12—15% 5-летних излечении).

Гормонохимиотерапия. После сенсационного сообщения Kelly, Baker (1961) о полной регрессии метастазов РЭ в легких под влиянием ОПК прогестинотерапия рецидивов и метастазов начала применяться во многих странах. По собранным нами сводным данным [Бохман Я. В. и др., 1979], из 1309 больных, леченных ОПК. объективная ремиссия наблюдалась у 392 (29%). Reinfenslein (1974), но сводным данным 113 клиник, сообщил, что из 308 больных у 114 (37%) отмечена объективная ремиссия: частота 5-летних излечений у реагировавших на ОПК составила 31,4%, а у не чувствительных к этому виду лечения — всего 1,7%. Окончательное суждение о том, чувствительна ли больная к ОПК, можно сделать не ранее чем после 12 под лечения высокими дозами (500 мг ОПК через день). Частота ремиссий после лечения ОПК и МПЛ (медроксипрогестерона ацетат) -- 33 и 51%. Па чувствительность метастазов РЭ к ОН К и МПЛ наибольшее влиянио оказывает степень дифференцировки первичной опухоли: она превышает 50% при G 1—2 и меньше 15% -при G3. При эстрадиол- и особенно прогестероннозитивных опухолях отмечается высокая чувствительность рецидивов и метастазов РЭ к прогестинотерании, а при негативных — к нолихимиотерапии (адриамицин, циклофосфамид, фторурацил, винкристип, цисплатип).

Наш опыт касается 73 больных с рецидивами и метастазами РЭ, получавших ОПК или его сочетание с тамоксифеном и химиотерапией. Для достижения клинического эффекта в первые 2—3 мес важно применять высокие, «насыщающие» до зы ОПК — до 3,5 г в неделю. При достижении ремиссии дозы OПК снижаются. Все авторы подчеркивают опасность прекращения прогестинотерапии после достижения ремиссии, так как это приводит к быстрому возобновлению роста опухолевых узлов. Полная ремиссия в наших наблюдениях отмечена в 46.8% (рис. 83, а, б); частичная - - в 21,5%; отсутствие объективного эффекта — в 31,6% случаев. Применялись следующие критерии оценки: полная ремиссия— уменьшение опухоли но менее чем на 50%, включая и случаи ее полного регресса; частичная — уменьшение опухоли менее чем на 50% или стабилизация ее роста.


Регресс метастазов в легких под влиянием гормонохимиотерапии
83. Регресс метастазов в легких под влиянием гормонохимиотерапии.
а — множественные; метастазы РТМ в легких; б — полный регресс метастазов под влиянием оксипрогестерона, тамоксифена и полихимиотерапии.

Таким образом, синтетические прогестагены можно считать «стероидами выбора» при лечении рецидивов и метастазов РЭ. Эффективность лечения этих тяжелых больных повышается, если прогестинотерапия сочетается с антиэстрогенами и полихимиотерапией. Ниже приведены схемы поли химиотерапии рака эндометрия:

Схема 1.
Винкристин, 1 мг, в/в и 1-й, 8-й, 15-й дин. 
Фторурацил. 500—750 мг, в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни.
Метотрексат, 20—30 мг, n/в в 1-й, 8-й, 15 й дин.
Циклофосфан, 150—200 мг, в/м ежедневно, № 15.
Лечение проводится на фоне ежедневного приема предннзолона. 
Преднизолон 0,005 г (десксаметазон 0,0005 г) 2-4 таблетки (па протяжении всего курса). 
Интервалы между курсами 6—8 нед. 

Схема 2.
Фторурацил, 500—750 мг, н/в в 1-й и 8-й дни.
Адриамицин, 30—40 мг/м-, в.в 1-й и 8-й дни.
Циклофосфан, 150—200 мг, в/в -ежедневно, № 14.
Преднизолон, 0,005 г, 2—4 таблетки (на протяжений  всего  курса). 
Интервалы между курсами 4—8 нед. 

Схема 3.
Адриамицин, 40 мг/м2, u/в t 1-й день. 
Циклофосфан, 500 мг/м2, в/п и 1-й депь. 
Интерналы между курсами 3 нед. 

Схема 4.
Адриамицин, 30 мг/м2, в/и в 1-й и 8-й дни, 
Циклофосфан, 400 мг/м2, в/в в 1-й и 8-й дни.
Фторурацил, 400 мг/м2, в/в и 1-й и 8-й дни. 
Интервалы между курсами 4 нед, 

Схема 5.
Адриамицин, 40 мг/м2, в/в и 1-й день. 
Циклофосфан, 500 мг/м2, в.в в 1-й день. 
Винкристин, 1,5—2,0 мг,в/в в 1-й день. 
Фторурацил, 500 мг/м2, в/в и 1-й и 8-м дни.
Интервалы между курсами 3—4 нед. 

Схема 6.
Цисилатин, 60 мг/м2,  и/л капельно в 1-й день, с форсированным диурезом. 
Адриамиции, 50 мг/м2, в/в в 1-й день. 
Циклофосфан, 600 мг/м2, в/в в 1-й день. 
Курс лечения каждые 3—4 нед.

Во все схемы полихимнотерапии рецидивом и метастазов высоко- и умереннодифференцированной   аденокарциномы эндометрия включаются прогестины и антиэстрогены:
1—2 мес: ОПК, 500 мг, в/м через день,
тамоксифен, 10 мг, 4 раза внутрь
ежедневно, 3—4 мес: ОПК, 500 мг, и/м 2 раза в неделю,
тамоксифен, 10 мг, 4 раза внутрь ежедневно.
Далее: ОПК, 500 мг, в/м 1 раз и неделю, тамоксифен, 10 мг, внутрь ежедневно.

Опыт мопохимиотерапии РЭ циклофосфамидом, фторурацилом, адриамицином позволил установить чувствительность РЭ к ним в 20—35%, но ремиссии оказались непродолжтельными. При полихимиотерапии в сочетании с гормонотерапией ремиссии отмечаются в 40—60% случаев. При этом сроки жизни больных, чувствительных к указанным препаратам, продлеваются более чем в 3 раза по сравнению с пациентками, не получавшими лекарственную терапию или не чувствительными к ней. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования химио-гормонотерапии метастазов РЭ.

Я.В. Бохман 
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14362 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10720 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9800 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология