Рак шейки матки. Принципы и методы скрининга

08 Мая в 14:47 1815 0


В современной профилактической онкогинекологии выдвинута концепция двухэтапной системы обследования. На I этапе производится первичное выявление (скрининг). На II этапе методы углубленной диагностики применяются при подозрении на предрак или рак органов репродуктивной системы.

На I этапе (первичное выявление) проводят: собирание анамнеза, общий осмотр, обследование молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах, цитолoгическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, цитогормональное исследование мазков из бокового свода влагалища, бимануальное ректовагинальное исследование, при показаниях — цитологическое исследование эндометриального аспирата, формирование групп риска по раку эндометрия, яичников и молочной железы.

На основании клинико-цитологической информации отбираются женщины, которым показано более углубленное обследование. Оно обычно заключается в применении комплекса диагностических методик по принципу «от простого к сложному».

Эксперты ВОЗ сформулировали условия для популяционного скрининга:
1. Заболевание, являющееся предметом изучения, должно быть важной проблемой здравоохранения.
2. Должно существовать эффективное лечение выявленного заболевания.
3. Должны иметься возможности для дальнейшей верификации диагноза.
4. Заболевание должно иметь надежно распознаваемую преклиническую фазу.
5. Должен существовать надежный скрининг — тест, регистрирующий эту фазу.
6. Метод обследования должен быть приемлем для популяции (не давать побочных осложнений).
7. Развитие  заболевания от преклинической до  клинической фазы должно быть достаточно длительным.
8. Необходима общепринятая стратегия лечения выявленных больных.
9. Затраты на больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национальной службы здравоохранения.

Можно прямо сказать, что среди всех злокачественных опухолей только скрининг РШМ удовлетворяет всем рскомендованным ВОЗ условиям.

Общее представление о качестве и возможной эффективности популяционного скрининга дает уровень его достоверности, который выражается в рекомендованных ВОЗ показателях чувствительности, специфичности, предсказуемом значении положительного и отрицательного тестов и показателя частоты выявления заболевания. Чувствительность теста — это показатель его возможности идентифицировать заболевание, а специфичность — определение лиц, не страдающих этой опухолью.

Предсказуемое значение — это процент верифицированных случаев опухоли или здоровых среди лиц с положительными и отрицательными тестами. Частота выявления — число истинно положительных (гистологически верифицированных) больных раком на 1000 лиц, прошедших скрининг [Семиглазов В. Ф., 1983].

Многолетний опыт показывает, что профилактические осмотры без применения цитологического исследования могут снизить частоту выявления далеко зашедшего РШМ, но не в состоянии выявить предрак (дисплазию) и преклинические формы рака. В середине 60-х годов в СССР были созданы цитологические центры и появились исследования, посвященные первым итогам скрининга.

Достоверность цитологического скрининга достигла 98%, а среди ошибочных заключений преобладали ложноположительные. Реальное снижение показателей заболеваемости и смертности под влиянием скрининга достигается только при непременном условии регулярного цитологического обследования большинства женской популяции (80%) в возрасте старше 20 лет.

Скрининг предусматривает:
1. Организацию учета (желательно с помощью компьютерной техники) женской популяции старше 20 лет в данном регионе, создание специальных регистров прохождения цитологических исследований, системы приглашения женщин для скрининга, учета его результатов.
2. Определение   стратегии скрининга, оптимальных интервалов возраста начала и окончании цитологических исследований.
3. Создание централизованных цитологических лабораторий, что обеспечивает высокое качество диагностики.
4. Организацию системы оповещения женщин с подозрительными или позитивными результатами цитологического исследования для проведения углубленной диагностики и лечения выявленных больных в определенных для этого стационарах.
5. Повышение онкологической квалификации гинекологов и усовершенствование знаний врачей-цитологов и лаборантов. Последние могут проводить проскрининг, т.е. отделение нормальных мазков от подозрительных и позитивных. Эту задачу в некоторых цитологических центрах (Латвийская ССР) решают с помощью автоматического цитоанализатора [Брамберга В. М., 1984].
6. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения.

Наибольшее распространение получил цитологический скрининг среди работающих женщин, которые ежегодно проходят диспансеризацию. Организация скрининга затруднена среди неработающих женщин, в основном в возрасте старше 55 лет. Они приглашаются для профилактического обследования в женские консультации, расположенные по месту жительства.



В городских и сельских поликлиниках функционируют смотровые кабинеты, куда направляются женщины старше 20 лет, обратившиеся к специалистам любого профиля. В смотровых кабинетах работают квалифицированные средние медицинские работники, обученные в онкологических учреждениях. Они осматривают кожу, молочные железы, берут мазки с поверхности эктоцервикса и эндоцервикса для цитологического исследования.

Важная роль в ранней диагностике и профилактике РШМ принадлежит врачам женских консультаций. Они обязаны проводить цитологический скрининг всем гинекологическим больным, обращающимся по поводу сохранения или прерывания беременности, гормональной или внутриматочной контрацепции. Важное значение в стратегии скрининга имеет определение оптимальных возрастных границ, и интервалов между обследованиями.

В СССР принята точка зрения [Серебров А.И., 1968; Бохман Я.В., 1976] о желательности начинать скрининг с 20-летнего возраста. Время окончания скрининга находится в интервале 61—65 лет при условии негативных цитологических данных двух предшествовавших обследовании. В СССР цитологические исследования чаще всего проводятся 1 раз в 2 года.

Не подлежат цитологическому скринингу только 3 категории женщин: 1) в возрасте до 20 лет; 2) в любом возрасте, не жившие половой жизнью; 3) перенесшие в прошлом экстирпацию матки. Все остальные должны включаться в скрининг-программы. Если у женщины определяются факторы риска РШМ, то интервалы между обследованиями не должны превышать одного года. По охвату женщин цитологическим скринингом лучше обстоит дело в европейской части страны: Латвии, Украине, Молдавии, Ленинградской, Калининской и других областях, Удмуртской АССР. В указанных регионах цитологическим скринингом охватывается 60—80% женщин от 20 до 60 лет.

Так, например, в Латвийской ССР этот показатель равен 75% по отношению ко всей женской популяции старше 18 лет. Программа массового скрининга введена с 1968 г., когда интенсивный показатель заболеваемости составлял 31,7 на 100 000 женщин; в 1970 г. он снизился до 26,5; в 1978 г. — до 23; в 1984 г. — до 16.8. Во всех возрастных группах до 55 лет снижение уровня заболеваемости статистически достоверно, а в возрасте старше 70 лет констатируется рост заболеваемости. В 1983 г. цитологическим скринингом было охвачено 562405 женщин.

Характерно, что частота умеренной и тяжелой дисплазии на протяжении 15 лет остается стабильной — 1,2 — 1 % по отношению ко всем обследованным, в то время как уровень выявления РШМ снизился от 0,12% до 0,07%. Смертность от РШМ среди женщин репродуктивного возраста сведена к минимуму, но остается стабильной в возрасте старше 70 лет [Табачник Б.И., 1985]. Меньшее развитие получили программы скрининга PШM в среднеазиатских и закавказских республиках, в Сибири и на Дальнем Востоке.

В Украинской ССР ежегодно 50 централизованных цитологических лабораторий проводят скрининг 10 млн. женщин. Эти тенденции благоприятны, но нельзя не признать, что темпы снижения заболеваемости и смертности в целом по стране недостаточно высокие. Для решения проблемы ранней диагностики и профилактики существует только один реальный путь — существенное улучшение организации и эффективности скрининга во всех регионах СССР. Для этого надо, прежде всего, во всех республиканских и областных центрах разработать программу ранней диагностики РШМ до 2000 года.

На основании установленной численности женского населения старше 20 лет и имеющихся возможностей цитологической службы необходимо принять приемлемую тактику скрининга применительно к особенностям различных регионов. Там, где цитологическая диагностика РШМ обстоит удовлетворительно, необходимо решить ряд проблем: обследование старших возрастных групп; селективный скрининг среди беременных, пользующихся контрацепцией; всех гинекологических и венерических больных.

В регионах со слабым развитием цитологического скрининга следует решить главную задачу: добиться обследования не менее 80% женщин старше 20 лет. При этом суть дела заключается не в количестве взятых мазков и цитологических исследований, на которые ссылаются в отчетах, а в числе обследованных женщин по отношению к точной цифре проживающих в данных городах, областях и республиках.

Цель профилактики и раннего выявления РШМ не будет достигнута, если ежегодно будут обследоваться одни и те же женщины, тогда как значительная часть популяции (в которую обычно попадают женщины из групп риска) выпадает из программы скрининга. Поэтому первоочередную задачу молено определить так: добиться не менее 80% охвата женщин старше 20 лет в течение ближайших 5 лет. За этот период у каждой женщины необходимо провести дважды цитологическое обследование.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14395 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10749 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9820 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология