Рак шейки матки. Особенности клинического течения

08 Мая в 16:16 1121 0


От дисплазии и Са in situ к инвазивному раку. Развитию инвазивного РШМ закономерно предшествуют дисплазия и преинвазивный рак. Учитывая, что возраст больных дисплазией и преинвазивным РШМ в среднем на 10 лет меньше, чем инвазивным, можно предположить существование сравнительно длительного латентного периода, предшествующего инвазии. При этом важно иметь в виду, что Са in situ не всегда развивается на фоне дисплазии.

Однако инвазивный рак (особенно четко это доказано при его локализации в эктоцервиксе) практически всегда возникает на фоне Са in situ. Легкая и умеренная дисплазии нестабильны — они чаще регрессируют или переходят в более выраженные патологические состояния. Тяжелая дисплазия, а также Са in situ имеют высокие потенции к переходу в инвазивный рак.

В специальной литературе высказываются различные суждения о средней длительности латентного периода малигнизации — от 2 до 12 лет. Уточнение этого вопроса представляет исключительный интерес. Однако в клинической практике нет надежных морфологических критериев, позволяющих прогнозировать дальнейшую судьбу больных с дисплазией и преинвазивным раком при отсутствии специального лечения.

Представленные данные особенно интересны с точки зрения учения о прогрессии опухолей. В результате прогрессии снижается степень дифференцировки, увеличиваются скорость роста и потенции к метастазированию, изменяются биохимические, антигенные и цитогенетические свойства опухоли. В результате прогрессии нарастают признаки ее автономности, относительной независимости от регулирующих влияний организма.

Это особенно ярко проявляется при изучении морфогенеза РШМ. Так, если дисплазия является пограничным состоянием, способным к регрессии, стабилизации или прогрессии, а регрессия преинвазивного рака является скорее исключением, чем правилом, то инвазивный рак при отсутствии лечения приводит к смерти.

Строгое соответствие между вариантами Са in situ и гистоструктурой инвазивного рака показывает, что прогрессия опухоли, в первую очередь, проявляется в способности к инвазивному росту, в меньшей степени влияя на ее гистологическое строение, которое определяется вариантом предшествовавшего ей преинвазивного рака. Надо полагать, что гистоструктура опухоли, связанная с ее локализацией, является первичной по отношению к анатомической форме роста.

Гистологическое строение опухоли

Остается спорным вопрос, влияет ли гистоструктура опухоли, и особенно степень ее анаплазии, на местное распространение и частоту возникновения регионарных метастазов. Мелкоклеточные низкодифференцированные опухоли более агрессивны — они быстрее прорастают в параметральную клетчатку и метастазируют.

Многие авторы выявили значительное увеличение частоты лимфогеного метастазирования при снижении степени дифференцировки опухоли, а также при аденокарциноме. Имеется большая группа исследователей, которыми не было отмечено влияния гистологического строения на рост и метастазирование РШМ. В ходе прогрессии   степень дифференцировки снижается; в результате частота низкодифференцированного рака при III стадии вдвое больше, чем при I. Отмечается тенденция к увеличению частоты лимфогенного метастазирования при железистом и низкодифференцированном раке по сравнению с плоскоклеточным.

Значительные индивидуальные различия в течении РШМ могут быть объяснены относительной независимостью отдельных признаков прогрессии опухоли: нарастание анаплазии не обязательно сочетается с увеличением скорости роста и частоты метастазирования. Кроме того, следует учитывать, что метастазирование является функцией времени: при длительном существовании сравнительно медленно растущих высокодифференцированных опухолей его частота может нарастать.

Локализация опухоли

Локализация опухоли в некоторой степени связана с ее гистологическим строением. По нашим данным изучения 1865 первичных больных, частота железистого рака при локализации опухоли в шеечном канале существенно выше, чем при опухолях эктоцервикса. Однако и при эндоцервикальном раке аденокарциномы составляют немногим более 1/3, тогда как плоскоклеточные раки — почти половину наблюдений.



Из 1865 больных локализация опухоли в области эктоцервикса (включая и случаи тотального поражения шейки матки) отмечена в 82,3%, а в шеечном канале — в 17,7% случаев.

Различные анатомические формы опухоли отражают динамику ее роста — экзофитные опухоли в процессе своего развития переходят в смешанные и эндофитные. Среди 1865 больных РШМ экзофитная форма роста отмечена в 54,8% наблюдений, эндофитная — в 35 %, смешанная — в 10,2%. Из 414 радикально оперированных больных частота лимфогенных метастазов при экзофитных опухолях составила 13,3%, а при эндофитных и смешанных — 26,2 %.

Величина опухоли и глубина инвазии. Многие клиницисты придают величине, и особенно объему, опухоли важное значение в клиническом течении РШМ. Из общего числа 414 оперированных в нашей клинике больных в 131 наблюдении диаметр опухоли был меньше или равен 1 см, причем при гистологическом исследовании удаленных лимфатических узлов у 16 (12,2%) были выявлены метастазы. При большем диаметре опухоли из 283 больных метастазы имелись у 58 (20,5%).

По мере увеличения объема опухоли частота регионарного метастазирования увеличивается, однако и при опухолях менее 1 см в диаметре возможность возникновения регионарных метастазов, в том числе и множественных, остается вполне реальной. При инвазии более 1 см у каждой 3—4-й, а при инвазии до 1 см — только у каждой 8-й больной выявляются регионарные метастазы. Таким образом, глубина инвазии опухоли, определяющая степень разрушения отводящих лимфатических сосудов, приобретает большее значение, чем размеры ее поверхности.

Лимфогенные метастазы

Анализ данных показывает, что на частоту возникновения регионарных метастазов РШМ I стадии оказывает влияние целый ряд факторов, характеризующих  особенности первичной опухоли. Общая частота лимфогенного метастазирования составила 17,8%. В зависимости от вариантов и выраженности указанных факторов она колеблется в весьма широких пределах: от 6,7% (при инвазии 4—5 мм) до 26,5% (при инвазии более 1 см).

В клинических наблюдениях отмечается сочетание различных факторов, определяющих потенции опухоли к метастазированию. Так, при небольших высокодифференцированных опухолях с поверхностной инвазией, локализующихся в эктоцервиксе, вероятность нахождения регионарных   метастазов не превышает 10—13%. И наоборот, при аденокарциноме и низкодифференцированном раке больших размеров с глубокой инвазией в подлежащие ткани, расположенных в шеечном канале или разрушающих всю шейку матки, можно ожидать поражения лимфатических узлов таза у каждой 3—4-й больной.

Для прямого роста опухоли наиболее характерно прорастание связочного аппарата матки и клетчаточных пространств таза.

Схема связочного аппарата шейки матки
Схема связочного аппарата шейки матки

В результате анализа данных лимфографии, операционных находок и гистологического исследования операционных препаратов мы пришли к заключению, что первичные ортоградные метастазы РШМ (I этап) примерно с одинаковой частотой локализуются в трех группах лимфатических узлов таза: наружных подвздошных, внутренних подвздошных и запирательных.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14440 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10800 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9846 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология