Рак шейки матки. Лечение преинвазивного рака: конизация или экстирпация?

08 Мая в 16:05 1758 0


На протяжении 30 лет не прекращаются широкие дискуссии о лечении больных преинвазивным раком шейки матки. Неуспехи лечения этого заболевания связаны с тремя обстоятельствами: неточной диагностикой, неадекватным выбором метода лечения и его нерадикальным выполнением. При Са in situ значение диагностических исследований для выбора метода лечения выступает особенно отчетливо.

В связи с применением массовых цитологических обследований нередко приходится встречаться с ситуацией, когда в мазках обнаруживаются опухолевые клетки, а результаты биопсии негативны. В этих случаях показана конизация, которая является завершающей диагностической процедурой.

В гистологической диагностике преинвазивного РШМ большое значение имеет личный опыт морфолога. Важную роль для уточнения диагноза играет применение серийно-ступенчатых срезов препарата.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной гистологической диагностике преинвазивного и инвазивного рака. Этот вопрос имеет принципиальное значение, так как методы лечения этих заболеваний существенно отличаются друг от друга. При такой ситуации клиницист должен избежать двух возможных ошибок: проведения неадекватной (более широкой, чем это необходимо) операции при Ga in situ шейки матки или, наоборот, нерадикального вмешательства при инвазивном раке.

В таких сомнительных случаях особое значение приобретает комплексное морфологическое и эндоскопическое обследование, которое обеспечивает точную морфологическую и, что не менее важно, тоническую диагностику. И все же следует всегда считаться с тем, что в биопсийный материал может не попасть участок инвазивного рака, или, наоборот, обнаруженный при биопсии инвазивный рак не определяется в удаленном препарате.

Конизация шейки матки в сочетании с выскабливанием слизистой оболочки шеечного канала разрешает диагностические трудности. При тщательном гистологическом исследовании препарата с применением серийно-ступенчатых срезов удается не только подтвердить или отвергнуть инвазию, но и оценить глубину прорастания опухоли в строму. Это представляется весьма существенным, так как лечебная тактика при микроинвазивном РШМ имеет свои особенности.

Некоторые клиницисты полагают, что в случаях, когда нет четкой уверенности в дифференциальном диагнозе между преинвазивным и инвазивным раком, следует применять экстирпацию матки. Мы считаем, что это мнение ошибочно. Экстирпация матки в таких ситуациях может оказаться и излишне широкой операцией (у молодых женщин при отсутствии инвазии), и нерадикальной (при обнаружении в препарате инвазивного рака). Как это, на первый взгляд, ни парадоксально, конусовидная электроэксцизия шейки матки оказывается более адекватным методом лечения.



При отсутствии инвазии создается возможность совместить принципы радикальности и сохранения менструальной, а у некоторых больных и детородной функций. Если же в препарате удаленного «конуса» выявляется инвазия, то это небольшое вмешательство, в отличие от экстирпация матки, не «сжигает за собой мосты», так как остается возможность проведения в дальнейшем радикального хирургического или лучевого лечения. Иными словами, в случаях сомнительной инвазии лучше считать, что у больной имеется Сa in situ, а не инвазивный рак, и применять конусовидную электроэксцизию, а не экстирпацию.

Анализ данных литературы показывает, что наибольшее распространение при хирургическом лечении Са in situ получили 2 метода: экстирпация матки и конизация шейки матки (ножевая или электрохирургическая). Имеются сообщения об успешном применении криохирургического метода и лазера. В большинстве зарубежных клиник отдается предпочтение экстирпации матки, а конизация считается допустимой только у молодых женщин при желании сохранить детородную функцию. Многие считают уместным по отношению к больным Са in situ применять известную формулу Роберта Манера: «Nicht Karzinomatos, aber besser heraus» (не рак, но лучше удалить). В онкологических и гинекологических клиниках нашей страны большинство больных подвергаются конусовидной электроэксцизии, а экстирпация матки осуществляется при специальных показаниях.

В последние годы накапливается все больше данных, поколебавших пессимистическое отношение к идее сберегательных операций при Са in situ шейки матки. Австралийские исследователи Goppleson и соавт. (1981) полагают, что применение кольпоскопии перед ионизацией позволяет правильно наметить объем удаляемых тканей, что существенно повышает эффективность сберегательных операций.

Преинвазивный рак не может быть объектом для применения какой-либо одной стандартной методики лечения и поэтому в дискуссии «конизация или экстирпация?» утерян предмет спора. Если рассмотреть этот вопрос  относительно  к  каждой конкретной больной, то при условии использования комплекса диагностических методов возможно четкое определение показаний к радикальным и органосохраняющим операциям, которые могут быть с успехом применены в большинстве клинических наблюдений.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14362 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10720 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9800 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология