Рак молочной железы. Этиология и патогенез

07 Мая в 13:57 6579 0


По данным многочисленных публикаций, этиология и патогенез РМЖ сложны и определяются сочетанием многих факторов. Гормональная регуляция функции молочных желез значительно сложнее, чем эндометрия. Помимо эстрогенов и прогесторона, развитие молочных желез в пубертатном периоде, их функция во время беременности, лактации и вне их, инволюция в постменопаузе регулируются но меньшей мере 15 гормонами   (гормон   роста, тироксин, кортизол, инсулин и др.). 

Дефицит любого из этих гормонов компенсируется повышенной секрецией пролактина, которая регулируется эстрогенами и пролактипингибирующим фактором гипофиза. Исходя из этих представлений,  развитие дисплазии эпителия протоков и долек молочных желез  связано  с гиперэстрогенией или гиперпролактинемией. Роль хронической гиперэстрогепии подтверждается в наблюдениях развития РМЖ па фоне заместительной терапии эстрогенами в постменопаузе. И наоборот, овариэктомия, произведенная в репродуктивном возрасте (до 45 лет) по поводу различных гинекологических заболеваний (исключая опухоли яичников), снижает риск развития РМЖ. 

Ожирение и гиперлипидемия, связанные с особенностями диеты и повышением гипоталамической активности, играют несомненную роль в патогенезе РМЖ в связи с повышенной ароматизацией андростендиона в эстрон и превращением астропа в  тканях-мишенях   в эстрадиол. Между тем определение отдельных эндокринологических параметров у больных РМЖ и сравнение их с показателями в контрольной группе не позволили прийти к определенным   заключениям. Даже гиперэстрогения и ожирение, главные звенья патогенеза РЭ, у больных РМЖ варьируют от случая к случаю. Ситуация прояснилась, когда была обоснована концепция о патогенетической   неоднородности РМЖ.

Dе Waard (1969) считал, что в патогенезе РМЖ у женщин репродуктивного возраста ведущая роль принадлежит повышению секреции яичниками эстрадиола, а в ностменопаузе — обменным нарушениям (ожирение, сахарпый диабет) и гиперэстрогении надночечникового генеза. В. М. Дильман (1983) разделил РМЖ на 4 тина в зависимости от признаков, отражающих состояние гипоталамической активности: I тип — РМЖ молодых (возраст до 35 лет, эстрогеннезависимый); II — пременопаузальпый возрастной пик к 50 годам, острогензависимый); III —  менонаузальный с типичными признаками гипоталамической активности и IV — РМЖ пожилых, характеризующийся вторичным снижением гипоталамической активности.

На основании тщательных клинико-эндокринологических сопоставлений Р. Ф. Семиглазов (1983) разработал концепцию о существовании четырех различпых форм РМЖ: I — тиреоидная форма (возраст до 35 лет, признаки гипоториоза); II — овариальная форма (возраст 35—49 лет, нарушения функции яичников); III — надпочечпиковая форма (возраст 50—59 лет, нарушения стероидной функции падпочечпиков); IV — инволютивная форма (возраст старше 60 лет). Как отмечает В. Ф. Семиглазов (1983). новый патогенетический подход к РМЖ позволил усовершенствовать методику формирования групп риска па основании учета функциональных наследственно-конституциональпых и эндокринно-обменных факторов. Это дало возможность усовершенствовать методы первичного выявления, лечепия и ре абилитации больных РМЖ.

Е. В. Цырлипа и соавт. (1983) провели анализ показателей адаптационного, энергетического и репродуктивного гомеостата и содержания ре -центоров эстрадиола при двух часто встречающихся тинах РМЖ — овариальном и надпочечпиковом. Больные с надпочечниковой формой РМЖ но сравнению с овариальной отличаются выраженной резистентностью гипоталамуса к торможению дексаметазоном, относительным повышением секреции кортизола (обладающего иммунодепрессивным действием). В энергетическом гомеостате при падпочечниковой форме РМЖ более выражены гиперлинидемии и снижение толерантности к глюкозе, чем при овариальпом типе. Овариальный тип отличался от падпочечпиковой формы выраженной гиперэстрогенией. Уровень рецепторов эстрадиола во фрагментах ткани РМЖ при тиреоидной форме оказался минимальным — 6,3 фмоль/мг, а затем с возрастом увеличивался: при овариальной форме — 36,6 фмоль/мг, надпочечниковой — 74,1 фмоль/мг.

ФАКТОРЫ РИСКА

Существует обширная литература по вопросу о факторах риска РМЖ, которая не лишена противоречий. На основании сводных данных, приводим следующие факторы: 
1) пол (99% У женщин); 
2) возраст (85% старше 40 лет);  
3) РМЖ у матери, бабушки, теток, сестер; 
4) кистозный фиброаденоматоз молочной железы (относительный риск — ОР — 5); 
5) ранее был рак одной молочпой железы (ОР — 5); 
6) нерожавшие по сравнению с рожавшими (ОР — 3); 
7) первые роды после 34 лет (ОР — 5); 
8) аборты после 35 лет (ОР — 2); 
9) менархе ранее 12 лет (ОР— 1,3); 
10) менопауза после 50 лет (ОР-1,5); 
11) высокий социально-экономический   уровень   (ОР — 2);
12) холодный  климат   (ОР—1,5);
13) европейцы но сравнению с азиатами (ОР — 5); 
14) богатая жирами диета (ОР — 3); 
15) ожирение (ОР — 2,0); 
16) ожирение, сахарный диабет, гипертония (ОР — 3); 
17) хронические психологические стрессы (ОР— 2); 
18) больные, леченные по поводу рака яичников, эпдометрия, толстой кишке.


В связи с наличием большого числа факторов риска необходимо уточнить условия, снижающие риск РМЖ. К ним относятся: нормальная менструальная функция, характеризующаяся двухфазным овуляторным циклом; первые роды до 20 лет и кормление грудью; отсутствие в анамнезе абортов и больших перерывов между 1-й и 2-й беременностями; диета с умеренным содержанием жиров и рафинированных углеводов.

Отличительной: особенностью патогенетической концепции В. Ф. Семиглазова (1983) является установление возрастных различий при определении роли отдельных факторов риска. В возрасте до 35 лет риск РМЖ повышается при: гипотиреоидном увеличении щитовидной железы; позднем (посте 16 лет) менархе; поздних (после 28 лет) первых родах; РМЖ у родственниц по материнской линии; кистозном фиброаденоматозе с протоковой или дольковой пролиферацией эпителия; интрадуктальных папилломах, цистаденопапилломах.

У женщин 35—49 лет факторами риска РМЖ могут быть: раннее менархе, нарушение менструальной, детородной и половой функций, хроническое воспаление придатков матки, РМЖ в семейном анамнезе, заболевания печени, гиперплазия молочных желез.

В возрастной группе 50—59 лет риск РМЖ повышен при: ожирении, сахарном диабете, гипертонической болезни, рождении крупного плода; поздней (после 50 лет) менопаузе; миоме матки; злокачественных опухолях женских половых органов в семейном анамнезе.

У женщин старше 60 лет факторами риска РМЖ могут быть: длительный репродуктивный период, поздние первые и последние роды; длительное (более 10 лет) отсутствие половой жизни в репродуктивном периоде; сочетание ожирения, сахарного диабета, гипертопической болезни; злокачественные опухоли органов репродуктивной системы в семейном анамнезе. Как показали исследования В.Ф. Семиглазова   (1983), в группу риска относит женщин с тремя факторами и более, характерными для каждой возрастной группы (около 20% по отношению ко всем обследованным). Это позволяет в 5 раз сократить показания к маммографии и активно выявить РМЖ у 51 больной, причем минимальные непальпируемые формы (до I см в диаметре) составили 75%.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14401 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10755 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9824 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология