Радиоиндуцированные опухоли

04 Мая в 9:43 1553 0


В экспериментальной онкологии имеется ряд моделей развития злокачественных опухолей у приматов под влиянием облучения. Существенное повышение риска лейкозов и многих солидных опухолей отмечается у лиц, подвергавшихся облучению в результате применения атомного оружия. Риск развития онкологических заболевании отмечен при многократном применении рентгенологических исследований у больных, превышении допустимых лучевых нагрузок у радиологов.

Как было показано во многих экспериментах, малые дозы радиации вызывают незначительные и преходящие нарушения синтеза ДНК в хромосомах. По мере увеличения поглощенной дозы мутагенные хромосомные нарушения, сублетальные клеточные изменения и риск возникновения опухоли нарастают в линейной зависимости, но до определенного предела. В дальнейшем, если продолжается увеличение дозы, то канцерогенный эффект прекращается вследствие гибели клеток.

В онкогинекологии облучение малого таза чаще всего предпринимается у больных раком шейки и тела матки, реже — при раке яичников. Slaughter, Soutwich (1957) впервые сообщили о 9 больных аденокарциномой прямой кишки, возникшей после сочетанной лучевой терапии РШМ. Fehr, Рrem (1974) описали 12 наблюдений аденокарциномы эндометрия после лучевой терапии 2294 больных раком шейки матки в сроки от 5 до 18 лет после облучения (в среднем 10,8 лет), что в 2 раза превышает риск возникновения рака тела матки в популяции.

Характерно, что 8 из 12 больных радиоиндуцированным раком тела матки не страдали маточными кровотечениями, вследствие послелучевого стеноза цервикального канала кровь и слизь скапливались в полости матки, симулируя гематомукометру. Duncan и соавт. (1977) описали возникновение рака мочевого пузыря у 8 из 2675 больных раком шейки матки, лечившихся сочетанным лучевым методом. Относительный риск составил 57,6, а средний интервал — 9 лет.

Reirner и соавт. (1978) изучали первично множественные опухоли у больных РЯ, получавших лучевую терапию. В ретроспективном исследовании установлен относительный риск РЭ, равный 4,5; карциномы толстой кишки (1,9); рака мочевого пузыря (2,8) и злокачественных лимфом (2,7). По нашему мнению, риск первично множественного рака эндометрия и толстой кишки может быть связан не только с облучением малого таза, но и с общими патогенетическими факторами риска гормонозависимых опухолей. Как показали наши данные, полученные совместное Е.П. Рыбиным (1983), у 26 больных рак прямой кишки возник в отдаленные сроки после сочетанного лучевого лечения РШМ (в среднем через 17,4 года) или РЭ (12,3 года).

Радиоиндуцированный характер этих опухолей подтверждается данными клинического наблюдения. У 23 из 26 указанных больных опухоль возникла на передней стенке прямой кишки на расстоянии 7—9 см от ануса, т.е. в зоне максимума дозной нагрузки на прямую кишку при внутриполостном облучении рака матки. В большинстве случаев возникновению метахронного рака прямой кишки предшествовали многолетние хронические язвенные ректиты. Практически во всех наших наблюдениях отмечено превышение оптимальных суммарных доз в точках А и R.

Дистанционное облучение, применяемое в качестве компонента комбинированного лечения РШМ и РЭ, само по себе не увеличивает опасности возникновения метахронного рака прямой кишки. Она увеличивается при сочетанном лучевом лечении, превышении оптимальных дозных нагрузок от внутриполостного облучения и развитии послелучевых язвенных ректитов.



Показатели 5-летней выживаемости у больных радиоиндуцированным раком прямой кишки (57,6%) значительно ниже, чем у больных с солитарными опухолями (78,5%). Это объясняется биологическими особенностями радиоиндуцированных опухолей   (нарастание признаков анаплазии, глубокая инфильтрация, высокая частота регионарных метастазов), а также техническими трудностями операции у ранее облученных больных, снижающими радикальность хирургического лечения рака прямой кишки.

Другой аспект отдаленных последствий лучевой терапии РШМ — возникновение радиоиндуцированных опухолей влагалища и тела матки. Еще недавно опухоли влагалища, развившиеся спустя 5 лет и более (до 35 лет!) после сочетанного лучевого лечения  РШМ,   расценивались как поздние рецидивы и метастазы. Это мнение было основано на идентичности гистоструктуры первой и повторной опухоли — плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки.  Внимательный анализ условий проведения внутриполостного облучения РШМ показал, что у 36 из 48 больных радиоиндуцированным РВл были значительно превышены оптимальные дозы, особенно в верхней трети влагалища.

Эти больные страдали радиационными повреждениями влагалища с длительным и упорным течением. Развитие радиоиндуцированного РВл было подтверждено идентичностью локализации послелучевых язв и новых опухолей. В этих случаях обычно приходится прибегать к повторному эндовагинальному облучению,   которое лимитировано низкой толерантностью облученных ранее тканей и опасностью везико- и ректовагинальных свищей. В связи с этим прогноз радиоиндуцированного рака влагалища сомнителен [Филатова Е. И., 1987].

Своеобразную клиническую картину имеют радиоиндуцированные опухоли тела матки. Мы располагаем наблюдениями над 22 опухолями тела матки, которые были выявлены спустя 5 лет и более (в среднем 10,4) после сочетанного лучевого лечения РШМ. Клинически эти опухоли проявлялись увеличением тела матки (от 8 до 32 см в наибольшем диаметре), стенозом цервикальпого капала. Этот признак рапсе расценивали как результат скопления жидкости в полости матки (мукометра, ниометра). Однако ниометра, выявляемая после лучевого лечения РШМ, — симптом опухоли в теле матки. В первые годы она обусловлена рецидивом РШМ, а спустя 5 лет и более - первично множественной аденокарциномой эндометрия или смешанной мезодермальной опухолью тела матки.

Первично множественные опухоли шейки и тела матки
Первично множественные опухоли шейки и тела матки:
а — плоскоклеточный рак шейки матки, х 150; б — аденокарцинома эндометрия, развившаяся через 9 лет после сочетанной лучевой терапии рака шейки матки. х 250

Роль ионизирующего излучения в генезе смешанных мезодермальных опухолей особенно  заметна.  У  каждой 3—4-й больной с этой редкой опухолью, лечившейся в нашей клинике, 9—25 лет назад проводилось лучевое лечение РШМ. В связи с этим увеличение тела матки после лучевого лечения РШМ является прямым показанием к хирургическому лечению.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14392 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10744 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9813 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология