Прогноз рака шейки матки

08 Мая в 19:16 9826 0


Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

В 19-м томе издаваемых под эгидой FIG0 в Стокгольме сборников, посвященных результатам лечения гинекологического рака [Annual report..., 1985], 120 сотрудничающих центров представили показатели 5-летней выживаемости 32 428 больных РШМ, лечившихся в 1976— 1978 гг. Отмечено следующее распределение по стадиям: I — 33,3%; II — 35,8%; III — 26,6%; IV — 4,3%. Средний возраст больных РШМ — 54 года: при I стадии — 47,6; при II — 57,7; при III — 55,9; при IV — 59,8 лет.

По всей видимости, 10-летнее возрастное различие между I и остальными стадиями объясняется влиянием скрининга, так как охват женщин массовыми профилактическими обследованиями в молодом и среднем возрасте выше, чем в постменопаузе. Показатели 5-летней выживаемости: I стадия — 78,1%; II — 57%; III — 31%; IV — 7,8%; все стадии — 55%. Из этих данных видно, что если даже в ведущих клиниках немногим более чем у половины больных достигается стабильное излечение, то смертность от РШМ в мире очень высока. Далее сопоставлены результаты различных методов лечения.

По данным 93 институтов разных стран при I стадии показания к хирургическому или комбинированному лечению почти в 2 раза выше, чем к лучевому, а 5-летняя выживаемость выше на 13,8% при плоскоклеточном раке и на 20,2% (!) — при аденокарциноме.

При II стадии, как и следовало ожидать, чаще (72,2%) применяется лучевая терапия, но высоки показания к хирургическому и комбинированному лечению (27,8%). Показатели 5-летней выживаемости вновь оказались значительно лучше у оперированных больных: на 15,4% при плоскоклеточном раке и на 21,6% — при аденокарциноме.

Неудовлетворительные результаты получены при III стадии — всего 28% излечений при лучевой терапии плоскоклеточного рака и 18,3% — железистого.

По этим сводным данным можно проследить стремление многих клиник улучшить результаты лечения плоскоклеточного рака и особенно аденокарциномы I и II стадий (явно более резистентной к облучению) за счет расширения показаний к хирургическому и комбинированному лечению.

Для уточнения роли основных прогностических факторов (возраст, стадия, гистологическое строение, метод лечения) проведен многофакторный анализ с помощью ЭВМ. 5-летняя выживаемость у 19136 больных (исключены случаи смерти от сопутствующих заболеваний и больные, с которыми потеряна связь) составила 59,8% (I—IV стадии). Лучший прогноз отмечен у 2399 женщин с 1 стадией, получавших хирургическое или комбинированное лечение (94,5% живы 5 лет). В нашей клинике возможное прогностическое значение отдельных факторов, характеризующих особенности организма, опухоли и лечении, было изучено у 1800 больных РШМ на основании показателей 5- и 10-летней выживаемости.

Стадия при условии ее правильного определения — это зашифрованный прогноз. Прогноз при I стадии следует рассматривать как благоприятный, при II и III как сомнительный, при IV — неблагоприятный. В пределах каждой стадии, однако, прогноз значительно варьирует. Это объясняется различными особенностями первичной опухоли, состоянием регионарных лимфатических узлов и Т-системы иммунитета, адекватностью проведенного лечения.

Комбинированное и сочетанное лучевое лечение больных РШМ I стадии обеспечивает одновременно и высокие, и стабильные 5- и 10-летние результаты. Сравнительно большая частота поздних рецидивов, наблюдаемая у больных с II стадией, обусловливает существенное различие между 5- и 10-летними результатами. При III стадии прогрессирование заболевания чаще всего отмечается в первые годы после проведения лучевого лечения, что приводит к отсутствию существенных различий между 5- и 10-летними результатами.

При локализации опухоли в шеечном капало прогноз на всех стадиях существенно ухудшается. При эндофитной анатомической форме роста опухоли отмечаются менее благоприятные результаты комбинированного и сочетанного лучевого лечения.

Гистологическое строение опухоли существенно не влияет на результаты комбинированного лечения. При сочетанном лучевом лечении больных низкодифференцированным и железистым РШМ II и III стадий прогноз  значительно  хуже,  чем у больных плоскоклеточным раком. Величина опухоли оказывает влияние на прогноз РШМ, но более важные критерии — глубина ее прорастания в строму и объем. При глубокой инвазии отдаленные результаты лечения значительно снижаются.

Основные особенности первичной опухоли имеют двоякое значение дли прогноза: прямое (в связи с различной степенью их выраженности) и косвенное (в результате влияния на частоту лимфогенного метастазирования) .



Один из наиболее неблагоприятных прогностических признаков -метастазы в регионарных лимфатических узлах. Существенное значение имеет степень выраженности этого признака: при одиночных метастазах прогноз сравнительно благоприятный (при непременном условии их удаления), тогда как множественные регионарные метастазы свидетельствуют о плохом прогнозе.

Вариант местного распространения опухоли существенно влияет па прогноз лучевого лечения больных со II и III стадиями. Значительное ухудшение прогноза отмечается у больных с двусторонней инфильтрацией околоматочной клетчатки и связочного аппарата, а также при поражении нижней трети влагалища.

Сопоставление отдаленных результатов лечения с возрастом позволило установить, что прогноз у больных старше 50 лет хуже, чем в возрастной группе до 40 лет. У больных старших возрастных групп нарастает частота более распространенных форм опухоли и, что не менее важно, железистого и низкодифференцированного рака. Кроме того, неблагоприятную роль могут играть тяжелые сопутствующие заболевания, которые не позволяют во многих случаях проводить лучевое лечение в оптимальных условиях.

Явная тенденция к ухудшению результатов лечения у больных старших возрастных групп при всех стадиях позволяет поставить под сомнение традиционное представление о плохом прогнозе РШМ у женщин молодого возраста.

При хирургическом лечении прогноз зависит от радикальности операции, а при лучевом — от проведения его в оптимальных условиях (распределение лучистой энергии в пространстве к времени, в границах оптимальных доз, соблюдение ритма).

Особенно неблагоприятна прогностическая роль лимфопени, которая нередко совпадает с иммунодепрессией. Большой интерес, с точки зрения прогноза, представляет изучение роли анемии, частота которой нарастает по мере увеличения степени распространения опухоли (при I стадии — 17,4%; при II — 29,9%; при III — 40,7%). В генезе анемии у больных РШМ конкурируют 2 основные причины: кровотечение из опухоли и иммунодепрессия кроветворения. Анемия оказывает явно неблагоприятное влияние на прогноз лучевого лечения больных РШМ всех стадий. Одна из возможных причин — снижение чувствительности опухоли к облученного из-за гипоксии опухолевой ткани.

Все же проблема анемии у больных РШМ не может быть сведена только к преодолению резистентности к облучению. Подобно лимфопении, анемия может указывать на снижение иммунитета, а в этих условиях нарастают потенции опухоли к метастазированию. С этой точки зрения, исходные анемия и лимфопения могут косвенно указывать па значительно большее распространение опухоли, чем это установлено к началу лечения.

Индивидуальный прогноз у больных РШМ ставится на основании специальной таблицы, в которой с помощью математического метода максимума правдоподобия Неймана-Пирсона в цифровом выражении учтены удельные веса основных факторов, характеризующих особенности опухоли, организма и проведенное лечение [Шашкова Н. Г., 1980]. В результате  с вероятностью  80—90% можно предсказать 5- и 10-летний прогноз.

В результате проведенных исследований установлено значение отдельных клинических признаков и их сочетаний в индивидуальном прогнозе больных РШМ. Эти критерии доступны практическому врачу, проводящему обследование и лечение больных. Тем не менее далеко не все особенности клинического течения РШМ могут быть предусмотрены. Одно из наиболее вероятных объяснений заключается в том, что клиницисты не располагают достаточно объективными признаками, которые могли бы уточнить сложные взаимоотношения между организмом, опухолью и метастазами. Развитие клинической иммунологии и накопление опыта по сопоставлению иммунологических тестов с особенностями метастазирования и рецидивирования позволят внести принципиально новое содержание в прогностически с заключения.

Вспомним слова Ч. Камерона (1964): «... если женщина умирает от рака матки, то кто-то еще, кроме рака, повинен в ее смерти». Автор подчеркивал, что применение современных методов диагностики должно свести на нет смертность от РШМ. Спустя 20 лет в редакционной статье журнала Lancet от 17 августа 1985 г., озаглавленной «Рак шейки матки: смерть от некомпетентности», убедительно показано, что смертность от РШМ ежегодно сотен тысяч женщин в мире обусловлена плохим профессиональным уровнем и недостаточной ответственностью организаторов здравоохранения и врачей.

Нет более важной задачи в онкогинекологии, чем совершенствование организации программ скрининга, ранней диагностики и своевременного лечения больных со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14401 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10755 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9824 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология