Профилактика в онкогинекологии

04 Мая в 16:24 1450 0


Выявление начальных форм рака женских половых органов способствует снижению смертности. Уменьшение показателей заболеваемости достигается лечением фоновых процессов, дисплазии и преинвазивного рака. К методам хирургической профилактики  гинекологического рака относятся: простая вульвэктомия при дистрофических процессах и Са in situ вульвы; криодеструкция при дисплазии; конизация или экстирпация матки у больных преинвазивным раком шейки матки; экстирпация матки у больных атипической гиперплазией эндометрия в пре- и постменопаузе, удаление доброкачественных опухолей яичников.

Здесь уместно заметить, что доброкачественные текагранулезоклеточные опухоли в 100 раз (!) увеличивают риск РЭ в постменопаузе. Поэтому своевременное хирургическое лечение направлено не только на предупреждение их малигнизации, но и па профилактику РЭ. Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия не только избавляет больных от маточных кровотечений, но и способствует профилактике рака. Наконец, химиотерапия некоторых форм пузырного заноса — надежный путь предупреждения хориокарциномы. Одно из важных направлений хирургической профилактики рака заключается в определении показаний и выборе объема операции по поводу различных гинекологических заболеваний.

Поразительные данные опубликованы в США [Gusberg S., 1978]. В этой стране ежегодно производится 1 млн экстирпаций матки с придатками! Трудно себе представить, но у каждой третьей женщины США, достигшей 50 лет, экстирпирована матка с придатками. Это в значительной мере объясняется платным характером хирургической помощи, но также и общим подходом к хирургической профилактике рака. Не случайно, по данным специальных опросов, среди жен врачей США к 50 годам у каждой второй (!) удалена матка. Если учесть, что раком матки и яичников ежегодно в этой стране заболевают около 60 000 женщин, то на долю злокачественных опухолей среди всех экстирпаций приходится менее 6% (многие онкологические больные подвергаются лучевому лечению).

Остальные операции выполнялись по поводу миомы матки, железистой гиперплазии, полипов и атипической гиперплазии эндометрия, эндометриоза, опухолевидных процессов яичников. При такой разнообразной гинекологической патологии, независимо от возраста, обычно применялась стандартная операция — экстирпация матки с придатками. Не удивительно, что некоторые авторы вынуждены признать, что в США ежегодно выполняются десятки тысяч непоказанных экстирпаций матки с придатками. При этом часты такие предоперационные диагнозы, как дисплазия шейки матки, бессимптомная миома матки небольшой величины (менее 3-месячной беременности), впервые диагностированная, нелеченая железистая гиперплазия эндометрия в пре- и постменопаузе.

Можно было предположить, что столь высокая хирургическая активность (напоминающая стихийное бедствие) существенно снизит заболеваемость основными локализациями гинекологического рака. Это отмечается только применительно к раку шейки матки, но справедливо расценивается как результат цитологического скрининга, лечения дисплазии и преинвазивного рака. Как убедительно показывает опыт многих клиник нашей страны, длЯ излечения дисплазии и преинвазивного рака в 70— 80% случаев достаточна ионизация.

В то же самое время ежегодно в США отмечается увеличение заболеваемости РЭ и РЯ, главным образом у женщин старше 50 лет. Следовательно, профилактическая гистерэктомия проводилась, по всей видимости, не тем женщинам, у которых действительно имелся риск развития РЭ и РЯ. Можно сказать, что хирургическая профилактика рака, которая сводится к удалению неизмененных органов (т.е. доведенная до абсурда), подобна деканитации от головной боли.

Но существуют и противоположные крайности. Нередко в клиники поступают больные раком шейки матки или яичников, которым ранее, в возрасте 50 лет и более, была выполнена надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы. Последняя операция, почти не применяющаяся в Западной Европе и США, во многих стационарах нашей страны проводится неоправданно широко и занимает ведущее место среди различных хирургических пособий по поводу доброкачественных опухолей женских половых органов.

В целом ряде случаев это объясняется недостаточной хирургической подготовкой гинекологов, в других — сомнительной установкой на сохранение шейки матки и яичников в постменопаузе. Выбор объема операции, разумеется, должен быть всякий раз строго индивидуализированным. Учитываются возраст больных, состояние менструальной функции, результаты предоперационного морфологического, эндоскопического или рентгенологического исследований.

У большинства больных с бессимптомной миомой, не превышающей по величине 14-недельную беременность, возможно наблюдение или консервативное гормональное лечение. Показания к операции возникают при быстром росте опухоли, субмукозных узлах, нарушении кровоснабжения узлов, анемии.

У больных с миомой матки репродуктивного возраста, при неизмененных яичниках и шейке матки, следует стремиться к выполнению операций сберегательного или щадящего типа: консервативной миомэктомии, дефундации или высокой ампутации матки с оставлением фрагмента эндометрия и яичников. В пременопаузе адекватна надвлагалищная ампутация с оставлением неизмененной шейки матки и яичников, а в постменопаузе — экстирпация матки с придатками.

Дискуссионным остается вопрос об удалении или оставлении визуально неизмененных яичников при гинекологических операциях у женщин 41—50 лет. Опубликованы данные, согласно которым среди больных раком яичников 8—10% ранее подвергались различным гинекологическим операциям [Рыбалка А. Н., 1980].

Из этого делается вывод, что если бы объем первой операции был более радикальным, это предупредило бы возникновение рака. Однако никто не представил объективных сведений о повышении заболеваемости раком яичников среди женщин, перенесших удаление матки или одного яичника. В проспективном исследовании Randall (1963), который в течение 10 лет наблюдал 3000 больных, перенесших различные гинекологические операции с оставлением одного или обоих яичников, частота возникновения рака оказалась даже меньше ожидаемой. Такие исследования желательно продолжать. Во всяком случае, сейчас отсутствуют убедительные данные в пользу профилактической овариэктомии у женщин репродуктивного возраста.

Показания к удалению неизмененных яичников должны быть индивидуализированы. В возрасте 46—49 лет неизмененные яичники желательно оставлять у больных с сохраненной овариальной функцией, что уточняется данными анамнеза (особенности половой жизни, либидо), гормональной кольпоцитологии, осмотром, а иногда и клиновидной резекцией со срочным гистологическим исследованием (например, у больных с доброкачественной односторонней опухолью яичника). Следует стремиться к сохранению яичников у больных с гипертоническими кризами и выраженными нейроэндокринными нарушениями, а также у страдающих психической депрессией.



Неприемлемы предложения о попутной профилактической овариэктомии у женщин старше 40 лет, подвергающихся чревосечению по поводу гинекологических и негинекологических заболеваний [Barber, 1987]. Такая тактика не оправдала не только клинически, но и юридически. Опасность неблагоприятных последствий искусственной менопаузы, выражающаяся в развитии посткастрационного синдрома, атрофии половых органов, остеопороза едва ли компенсируется сомнительной ролью овариэктомии в предупреждении рака.

В связи с риском возникновения первично множественных и метастатических опухолей яичника у больных РМЖ, раком желудка и толстой кишки некоторые авторы предлагают прибегать к профилактической овариэктомии. Правильнее считать, что этот вопрос должен решаться индивидуально. Известно, например, что овариэктомия в некоторых ситуациях улучшает, а в других - ухудшает клиническое течение РМЖ.

Все изложенное свидетельствует, что рациональный объем гинекологических операций играет определенную роль в профилактике рака. Оправданы предложения о необходимости диспансерного наблюдения за женщинами, перенесшими операции с оставлением шейки матки, одного или обоих яичников. По стандартный подход к расширению объема гинекологических операций в возрасте до 50 лет представляется мало обоснованным. Более перспективен поиск патогенетических подходов к профилактике гормoнозависимых опухолей.

Профилактику рака принято делить на первичную и вторичную. К методам первичной профилактики принято относить исключение или уменьшение действия этиопатогенетических факторов; вторичная профилактика направлена на выявление и лечение предрака. Применительно к гинекологическому раку методы первичной профилактики практически разработаны лгало. В будущем можно надеяться на создание эффективной вакцины против вируса папилломы человека. Вакцинация девочек в возрасте 13—14 лет может оказаться методом предупреждения пре- и инвазивного РШМ и, возможно, рака влагалища и вульвы.

Изучается влияние на этиологию РШМ таких факторов, как половая гигиена, сексуальное поведение. В некоторых странах проводится специальная санитарно-просветительная работа по предупреждению браков до 16 лет (Индия), не рекомендуется частая смена сексуальных партнеров для предупреждения СПИДа.

Наиболее сложные разделы профилактики касаются возможностей устранения или уменьшения влияния факторов   риска гормонозависимых опухолей органов репродуктивной системы. Профилактика должна начинаться во время беременности и продолжаться в течение всей жизни девочки и женщины. Развитие будущей девочки находится в зависимости от состояния здоровья ее матери до и во время беременности.

Известно, что у больных сахарным диабетом повышается риск рождения ребенка массой 4000 г и более. Как показали исследования Л. М. Верштейна (1981), проблема крупного плода представляется «обоюдоострой», так как она имеет отношение к здоровью как матери, так и ее  будущего потомства. У детей-акселератов увеличивается  заболеваемость злокачественными опухолями, а у женщин роды крупным плодом повышают риск развития РМЖ и РЭ в 1,6-2 раза. По мнению В. М. Дильмана (1987), коррекция нарушений жирового и углеводного обмена должна начинаться до беременности и продолжаться во время беременности, что может предупредить рождение крупного плода и возможные онкологические последствия этого феномена.

Ежегодно во всем мире регистрируется более 6 млн новых больных злокачественными опухолями.   Считается, что большинство из них вызываются канцерогенными   факторами внешней среды.  Как  отмечает  А. М. Гарин (1980), в XX веке на человечество «обрушились»   индустриальные загрязнения, выхлопные газы транспорта, радиация, тысячи синтетических лекарств, пищевые добавки, более 30 тыс. производимых химических веществ, пластмассы, синтетика, асбесты, афлотоксины, табачные изделия, косметика, противозачаточные средства и т. д.

Даже из простого перечисления этих факторов внешней среды ясны трудности ограничения организма от действия канцерогенных агентов. Они усугубляются возможным кумулятивным эффектом разнообразных канцерогенных влияний. Нельзя также не учитывать влияния урбанизации, резкого увеличения стрессовых ситуаций, приводящих к снижению клеточного иммунитета.

Тенденции онкогинекологической заболеваемости тесно связаны с жизненным стилем. Так, например, стремление к ограничению рождаемости приводит к нарастанию числа женщин, не имеющих детей. Отказ от родов увеличивает риск РЭ, РЯ и РМЖ. Неблагоприятное влияние на возможность развития РМЖ оказывают поздние (после 30 лет) первые роды. Если же первые роды происходят до 20—24 лет, то это снижает риск гормонозависимых опухолей.

Общим знаменателем многих факторов риска этих опухолей является ановуляция, приводящая к бесплодию и хронической гиперэстрогении. Поэтому в профилактике рака в ближайшие годы будет приобретать все большую роль широкое внедрение в практику методов диагностики и лечения нарушений репродуктивного гомеостата, т. е. возрастает роль гинекологической эндокринологии.

Другое перспективное направление заключается в своевременной коррекции нарушений жирового и углеводного обмена. Рациональная диета с ограничением жиров и рафинированных углеводов (сахара, хлеба, кондитерских изделий), устранение гиподинамии будут способствовать предупреждению ожирения, сахарного диабета, что, в свою очередь, снизит риск возникновения гормонозависимых опухолей органов репродуктивной системы и толстой кишки.

Компенсация метаболических нарушений имеет первостепенное значение в снижении и сердечно-сосудистых заболеваний. При таком мультидисциплинарном подходе смыкаются профилактические цели гинекологии, эндокринологии и терапии.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14411 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10780 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9831 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология