Планирование лечения рака тела матки

09 Мая в 10:37 932 0


Широкое применение методов раннего выявления и углубленной диагностики РЭ, усовершенствование хирургического, лучевого и лекарственного лечения диктуют необходимость периодического пересмотра принципов и методов терапии. При этом необходимо основывать свои суждения на   уже   получением клиническом опыте, учитывая одновременно эволюцию взглядов по вопросам, касающимся патогенеза, биологических свойств опухоли и метастазирования.

Перед тем как выбрать метод лечения, врач должен уточнить локализацию опухоли, ее гистологическую структуру и степень дифференцировки, а также вероятность регионарных метастазов.

Представлены примерные практические рекомендации но применению отдельных компонентов комплексной терапии и их рациональных сочетаний в зависимости от стадии заболевания, установленной до начала лечения, степени дифференцировки опухоли и результатов гистологического исследования операционного препарата.

Многообразие клинических ситуаций, меняющихся в процессе лечения, не всегда укладывается в рамки определенной схемы. Поэтому основной принцип при выборе метода лечения — индивидуализация, основанная на учете объективных клинических, морфологических и рентгенологических данных.

Одна из особенностей лечения в нашей клинике заключается в применении прогестагенов (ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен) (за исключением низкодифференцированного рака) перед операцией или лучевым лечением в течение 2—3 нед в общей дозе 12—16 г. В дальнейшем, если при повторном гистологическом исследовании выявляется чувствительность опухоли к прогестагенам (повышение дифференцировки, секреция, деструктивные изменения), гормонотерапия продолжается после завершения хирургического и лучевого лечения.

В прогностически благоприятных ситуациях этот курс сравнительно недолог (2—3 мес), а суммарная доза составляет 16—24 г ОПК. В случаях, когда прогноз сомнителен или неблагоприятен, ОПК назначают в течение длительного времени (до 3 лет и более) с целью предупредить рецидив или отодвинуть сроки появления клинических признаков прогрессирования заболевания.

Следующий вопрос, который приходится решать: выбрать хирургический или лучевой метод лечения. Судя по данным литературы, у больных РЭ I клинической стадии 5-летние результаты хирургического и комбинированного методов лечения на 20— 30% выше, чем сочетанного лучевого. Причина этого различия может быть объяснена так. Лучевое лечение малоэффективно при глубоком прорастании опухоли в миометрий (особенно до серозной оболочки), метастазах и придатках и лимфатических узлах. По нашим данным, указанное распространение опухоли встречается довольно часто: глубокое прорастание в миометрий в 38%, метастазы в придатках в 8%, метастазы в лимфатических узлах таза в 16% случаев.

Применение лучевого лечения в указанных клинических ситуациях связано с больной частотой прогрессирования заболевания. Поэтому мы придерживаемся принципа, согласно которому при отсутствии прямых противопоказаний желательно хирургическое или комбинированное лечение. Общие противопоказания обычно обусловлены преклонным возрастом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями (некомпенсированный сахарный диабет, ожирение IV степени, гипертоническая болезнь III стадии, сердечная недостаточность). Противопоказания к операции могут быть также обусловлены инфильтрацией параметриев, метастазами во влагалище и генерализацией заболевания.

Возрастные особенности заслуживают особого внимания. У больных старше 60 лет результаты лечения ухудшаются за счет нарастания частоты неблагоприятных признаков опухоли (снижение дифференцировки, отсутствие секреторной активности, повышение частоты глубокой инвазии и лимфогенных метастазов). Изучение прогностических критериев позволило одновременно установить, что применение радикального лечения (расширенная экстирпация и послеоперационное облучение) у пожилых больных с указанными особенностями опухоли оказывается значительно более аффективным, чем простая экстирпация матки с придатками или лучевое лечение. Пожилой возраст сам по себе не должен рассматриваться в качестве прямого противопоказания к хирургическому вмешательству.

Лучевое лечение остается методом выбора при тяжелых сопутствующих заболеваниях или при невозможности осуществления радикальной операции из-за инфильтрации параметральной клетчатки. В отдельных наблюдениях (декомпенсация соматических заболеваний у больных преклонного возраста, психические расстройства) может быть противопоказано не только хирургическое, но и лучевое лечение. В этих случаях назначают гормонотерапию. Все же в большинстве клинических ситуаций (более 90%) показаны различные варианты хирургического, комбинированного и комплексного лечения.

Наши взгляды на показания к удалению регионарных и эмфатических узлов у больных РЭ претерпели определенную эволюцию. В 1962— 1969 гг., исходя из принципиально доказанной возможности метастазирования РЭ в лимфатические узлы таза, мы стремились к осуществлению расширенной экстирпации матки во всех случаях, когда это не было связано со значительным повышением риска операции. В результате представилась возможность выявить клинические ситуации, в которых вероятность лимфогенного метастазирования наиболее значительна или, наоборот, маловероятна. В настоящее время благодаря накоплению клинического опыта установлено, при каких особенностях опухоли и организма расширение объема операции приводит к улучшению прогноза. Это позволяет более дифференцированно определять показания к применению различных вариантов хирургического лечения.



У больных с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия, ограниченной телом матки (что устанавливается при гистероцервикографии), вероятность лимфогенного метастазирования мала, а результаты простой и расширенной гистерэктомии одинаково высоки. В этих случаях простая экстирпация матки адекватна особенностям опухоли.

При умереннодифференцированных, железисто-солидных и низкодифференцированных опухолях, не переходящих на шеечный канал, показана предложенная нами модификация расширенной операции (экстирпация матки с придатками и удалением лимфатических узлов таза). У больных с переходом опухоли на шеечный канал адекватным, хирургическим, вмешательством является операция Вертгейма.

Определенное значение имеет уточнение патогенетических особенностей. У больных с выраженными эндокринно-обменными нарушениями (I патогенетический вариант) обычно отмечается сочетание более благоприятных прогностических признаков, реже находят лимфогенные метастазы. Эти больные высокочувствительны к синтетическим прогестагенам. Вот почему у этих больных при негативных данных лимфографии рационально сочетание гормонального лечения с последующей экстирпацией матки с придатками.

При II патогенетическом варианте отсутствуют эндокринные нарушения, но часто отмечается комбинация неблагоприятных прогностических признаков, высока частота лимфогенного метастазирования. Этим больным показано более интенсивное лечение — расширенная экстирпация матки с последующим облучением.

Вопрос о послеоперационном облучении решается индивидуально, с учетом данных гистологического исследования операционного препарата. При высокодифференцированном железистом раке, отсутствии глубокого прорастания опухоли в миометрий и метастазов в удаленных лимфатических узлах послеоперационное облучение не показано. Мы считаем необходимым применять послеоперационное облучение параметральных областей и влагалища при следующих ситуациях: при G3, распространении опухоли на низшие отделы матки и шеечный канал, глубоком прорастании в миометрий, метастазах в лимфатических узлах таза.

Следовательно, при условии ранней диагностики высокодифференцированного железистого рака эндометрия I стадии имеются все основания отказаться от применения послеоперационного облучения. Больным умереннодифференцированным, железисто-солидным и низкодифференцированным раком с глубокой инвазией в миометрий, у которых после расширенной экстирпации матки не выявляются метастазы в удаленных регионарных лимфатических узлах, проводится только эндовагинальное внутриполостное облучение. И напротив, у больных со II и III стадиями необходимо стремиться к выполнению радикальной программы хирургического и лучевого лечения, дополненного прогестинотерапией.

Если при гисткроцервикографии или раздельном диагностическом выскабливании определяется переход опухоли на шеечный канал (II стадия, Т2), то необходима операция такого же объема, как при РШМ.

У больных с III стадией выбор метода лечения основывается на индивидуальных особенностях местно-регионарного    распространения. При метастазах в придатках матки (это относится и к первично множественным злокачественным опухолям тела матки и яичников) предпочтительно начать лечение с расширенной экстирпации матки и оментэктомии. Это относится и к больным с выявленными при лимфографии метастазами в регионарные лимфатические узлы таза, так как установлена относительная резистентность лимфогенных метастазов к облучению. Объем операции   у   больных   с   метастазами в придатках матки и регионарных лимфатических узлах решается в зависимости от состояния шеечного канала.

При переходе опухоли за пределы внутреннего маточного зева производится операция Вертгейма, а в остальных   случаях — модификация расширенной     экстирпации [Бохман Я. В., 1962]. Если III стадия характеризуется параметральными инфильтратами   или   метастазами во влагалище, то методом выбора является сочетанное лучевое лечение.

У больных с IVa стадией с прорастанием мочевого пузыря или прямой кишки внутриполостное облучение противопоказано. В этих редких случаях дистанционное облучение сочетается с гормоно- и химиотерапией. При отдаленных метастазах и общем удовлетворительном состоянии больной проводят сочетанное лучевое лечение первичной опухоли и одновременно прогестинотерапию, которая в дальнейшем может быть дополнена полихимиотерапией. Накопление клинического опыта применения прогестагенов и антиэстрогенов открывает новые возможности гормонального лечения первичного РЭ у больных молодого возраста, цель которого заключается в сохранении органа и его функций.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14411 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10780 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9831 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология