Планирование лечения инвазивного рака шейки матки. Показания

08 Мая в 16:46 1284 0


Показания к хирургическому, лучевому и комбинированному лечению

Несмотря на имеющуюся обширную литературу, вопрос о роли и месте хирургического и лучевого методов лечения и особенно их сочетаний продолжает оставаться дискуссионным. В начале настоящего столетия вопрос ставился довольно просто: «больных РШМ, которых можно оперировать, надо оперировать». В те годы это было единственно возможным решением. Однако начиная с годов стало появляться все больше сторонников лучевой терапии РШМ, эффективность которой, по мере совершенствования, прогрессивно возрастала.

В начале 60-х годов результаты лучевого лечения в крупных онкологических центрах при I стадии достигли 70—80%, при II — 50—60% и при III — 30—40%. Тогда в ходу был другой афоризм: «при отсутствии противопоказаний должна применяться лучевая терапия». Хирургическое лечение теряло все больше и больше своих сторонников.

Примерно в то же время в некоторых американских и европейских клиниках наступает своеобразный ренессанс хирургического лечения. В США, благодаря работам бостонского хирурга Meigs (1954), была усовершенствована техника операции. В японских клиниках хирургический метод становится ведущим при лечении больных I и II стадии. Старая полемика о показаниях и противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению вновь приняла довольно острый характер.

Несомненно, и сегодня остается справедливым положение, что лучевая терапия имеет ведущее значение в лечении большинства больных РШМ, а комбинированный и сочетанный лучевой методы не конкурируют, а дополняют друг друга. Однако такое утверждение не исчерпывает вопроса — оно нуждается в конкретизации. Крайние точки зрения сегодняшних сторонников и противников применения хирургического метода лечения РШМ не могут быть признаны вполне удовлетворительными — они представляются слишком упрощенными. Так, клиницисты, настаивающие на применении лучевой терапии у большинства больных с I и IIа стадиями, не вполне учитывают тот факт, что больные с начальными формами заболевания, которых с каждым годом становится больше, могут быть надежно излечены операцией.

Результаты хирургического, комбинированного и лучевого лечения больных РШМ I стадии практически идентичны. Поэтому представляется нелогичной дискуссия по поводу того, какой из этих методов эффективнее. Это, однако, не снимает необходимости индивидуального подхода к решению этого вопроса в каждом клиническом наблюдении.

Вопреки распространенному мнению, возраст сам по себе перестает быть серьезным ограничением к применению хирургического и комбинированного лечения. При условии полноценного предоперационного обследования и подготовки, выбора оптимального метода обезболивания и регуляции основных показателей гомеостаза в послеоперационном периоде возможно осуществление хирургического лечения у больных среднего и даже пожилого возраста.

Предпочтительность применения хирургического или комбинированного лечения у больных молодого и среднего возраста (до 50 лет), при возможности его осуществления, обусловлена также стремлением достигнуть лучших функциональных результатов. При этих методах лечения не возникает послелучевых стенозов влагалища, препятствующих половой жизни и крайне отрицательно сказывающихся на психоэмоциональной жизни женщины.

Следует также учитывать, что у женщин молодого и среднего возраста с большой ожидаемой продолжительностью жизни имеется риск возникновения первично множественных радиоиндуцированных опухолей тела матки, влагалища и прямой кишки.



Общие противопоказания к операции связаны с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Относительным противопоказанием к расширенной экстирпации матки является значительное ожирение, затрудняющее выполнение этой сложной операции в радикальном объеме.

Учитывая значительную частоту лимфогенного метастазирования и его ведущую роль в клиническом течении, исходах терапии и механизмах танатогенеза, необходимо принимать во внимание этот фактор при выборе метода лечения.

При морфологическом исследовании биопсийного материала можно выявить существенные особенности, косвенно указывающие на значительную прогрессию опухоли и высокую вероятность метастазирования. К ним относятся снижение дифференцировки опухоли, нахождение раковых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах стромы, отсутствие лимфоидной инфильтрации вокруг опухоли (что косвенно отражает снижение клеточного иммунитета). Эти данные характеризуют агрессивность или вирулентность опухоли. Более прямой подход к оценке степени распространения рака — применение рентгеноконтрастной лимфографии.

Выбор метода лечения больных РШМ с лимфогенными метастазами является наиболее сложной и ответственной задачей. Возможность излечения этих больных только лучевыми методами представляется спорной. Поэтому совокупность клинических, морфологических и особенно рентгенологических данных, указывающих на высокую вероятность нахождения метастазов в лимфатических узлах таза, следует рассматривать как важный дополнительный аргумент к выбору одной из комбинаций хирургического и лучевого лечения.

Все изложенное позволяет следующим образом определить показания к хирургическому лечению больных РШМ, которое во многих клинических ситуациях дополняется лучевой терапией.

При микроинвазивном раке Т1а1 (инвазия до 1 мм) у женщин до 50 лет возможна конизация шейки матки, а при T1a2 (инвазия 2—3 мм) экстирпация матки с оставлением яичников у женщин репродуктивного возраста (до 15 лет).

При Т1b и Т2а операция Вертгейма показана в следующих ситуациях:
1) молодой и средний возраст больной (до 50 лет); 2) сочетание с беременностью; 3) сочетание с миомой матки и воспалительными процессами или опухолями в придатках; 4) резистентность опухоли к облучению, выявляемая в процессе лучевой терапии, особенно в случаях раздутой «бочкообразной» шейки вследствие инфильтрации; 5) лимфографические признаки метастазов в регионарных узлах таза.

При больших экзофитных опухолях (T1b) и во всех случаях Т2а предпочтительна предоперационная внутриполостная гамма-терапия.

Послеоперационное дистанционное обучение показано во всех наблюдениях с метастазами в удаленных лимфатических узлах, а также при глубокой инвазии опухоли (более 1 см).

При Т2b и Т3 методом выбора является сочетанное лучевое лечение в полном объеме, которое может быть дополнено экстраперитонеальной подвздошной лимфаденэктомией при убедительных позитивных лимфографических данных.

Общие принципы планирования лечения больных РШМ, основанные на анализе многолетнего опыта лечения и его 5- и 10-летних результатов. Эти рекомендации следует рассматривать как ориентировочные, так как клинические ситуации не всегда укладываются в рамки определенной схемы.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14362 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10720 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9800 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология