Патогенетический подход к ранней диагностике в онкогинекологии

04 Мая в 16:20 759 0


В современной профилактической медицине выдвинута концепция двух-этапной системы обследования. На I этапе проводится первичное выявление, скрининг («отсев» больных от здоровых). Лица, прошедшие через сито диагностической программы, считаются здоровыми. На II этапе методы углубленной диагностики применяются только при подозрении на предрак или рак органов репродуктивной системы.

Уменьшение показателей заболеваемости и смертности от РШМ отмечено в регионах, где цитологическим скринингом охвачено большинство женщин. В целом по стране выявляется лишь снижение этих показателей для РШМ, тогда как заболеваемость и смертность от РЭ, РМЖ и и РЯ увеличиваются.

Не вызывает сомнений, что профилактический осмотр должен быть заменен профилактическим обследованием, так как параллельно с осмотром необходимо применять высоко-достоверные и «чувствительные» специальные методики. Целью такого обследования является выявление не только начальных стадий рака, но также фоновых процессов, предраковых заболеваний и преинвазивного рака.

Исключительная роль в ранней диагностике предрака и рака органов репродуктивной системы принадлежит врачу женской консультации. Многие женщины еще избегают прохождения массовых обследований, что главным образом связано с недостаточной осведомленностью об онкологических заболеваниях, возможностях их ранней диагностики и излечения. Между тем почти каждая женщина неоднократно посещает врача женской консультации по различным поводам (сохранение или прерывание беременности, контрацепция, гинекологические заболевания и т.д.). Это удобный повод для цитологического исследования шеечно-влагалищных мазков у всех женщин и выявления с помощью анкетирования факторов риска РЭ, РЯ и РМЖ.

Имеются существенные различия между методами раннего выявления и углубленной диагностики гинекологического рака. Для того чтобы диагностическая методика была принята как инструмент скринирующей программы, должны быть соблюдены несколько критериев. Нужно, чтобы методика легко выполнялась в поликлинических условиях, безболезненно переносилась женщиной и не давала осложнений.

Оборудование и реактивы не должны быть дорогими. Как только получен материал для исследования, его оценка должна быть выполнена быстро и с минимальным количеством ошибок. Здесь уместно заметить, что методики выявления первичного рака органов репродуктивной системы не должны давать ложноотрицательных заключений, так как гиподиагностика может привести к потере времени и прогрессированию заболевания. Менее опасны ложноположительные или предположительные заключения (подозрение на рак), так как гипердиагностика может быть исправлена на II этапе углубленного обследования, которое при необходимости проводится в условиях стационара.

В качестве примера активного выявления гормонозависимых опухолей, сошлемся на опыт нашей клиники, касающийся атипической гиперплазии и рака эндометрия.

Результаты обследования женщин, имеющих факторы риска PЭ
Результаты обследования женщин, имеющих факторы риска PЭ

Рассмотрим результаты скрининга 2204 женщин из групп риска. В любом учебнике по гинекологии можно прочесть, что маточные кровотечения отмечаются у 98—99% больных раком эндометрия. Так ли это?

Наиболее существенный результат проведенного исследования заключается в том, что среди женщин из групп риска, не имевших гинекологических жалоб и симптомов, было активно выявлено 124 больных атипической гиперплазией (5,6%) и 69 — раком эндометрия (3,1%).

При обследовании больных с синдромом Штейна—Левенталя часто определяются железистая гиперплазия и нередко — атипическая гиперплазия. Риск развития рака увеличивается у больных с синдромом склерокистозных яичников в сочетании с ожирением и при длительном клиническом течении.



Предрасположенность к атипической гиперплазии и раку эндометрия наблюдается у больных с миомой матки в пре- и постмепопаузе в сочетании с ожирением, сахарным диабетом и эстрогенным типом кольпоцитологической реакции.

Нелеченая железистая гиперплазия эндометрия в течение 3 лет и более может регрессировать (40%), оставаться стабильной (55%), прогрессировать в атипическую гиперплазию (2,6%) или рак (1,7%). Это определяет необходимость лечения рецидивирующих гиперпластических процессов и динамического контроля за состоянием эндометрия.

Продолжение менструальной функции после 50 лет повышает риск возникновения железистой и атипической гиперплазии эндометрия. Высокая частота обнаружения бессимптомных гиперпластических процессов и рака эндометрия при величине кариопикнотического индекса, превышающей 40—50%, свидетельствует о целесообразности обследования состояния эндометрия в этой группе женщин.

При сочетании сахарного диабета и ожирения определяются выраженные нарушения менструальной и генеративной функций. Риск атипической гиперплазии и рака оказывается наиболее высоким при начале развития ожирения диэнцефального типа в пубертатном возрасте, рождении крупных детей (масса более 4000 г), выявлении инсулинонезависимого сахарного диабета в пре- и постменопаузе.

Таким образом, патогенетический подход к оценке факторов и формированию групп открывает новые возможности раннего распознавания гиперпластических процессов и рака эндометрия. Эффективность предпринятого обследования женщин, страдающих эндокринно-обменными нарушениями, могла бы существенно возрасти, если одновременно предпринять у них маммографию (для выявления ранних форм РМЖ) и ультразвуковое исследование таза (для диагностики увеличения яичников).

Если обратиться к специальной литературе, то нетрудно заметить, что каждый автор стремится к детализации методов ранней диагностики какой-либо одной локализации рака. Иными словами, наблюдается тенденция изолированного изучения диагностики и профилактики четырех основных локализаций рака органов репродуктивной системы — РШМ, РЭ, РЯ и РМЖ. Что же делать практическому врачу?

Не случится ли так, что он будет поглощен поисками патологии эндометрия и пропустит клинически выраженный РМЖ? Или, например, длительное время будет наблюдать за фиброаденоматозом молочных желез и своевременно не диагностирует рак яичников? Очевидно, что ранняя диагностика и профилактика указанных четырех опухолей должна проводиться по единой программе.

Обязательное применение цитологического обследования у всех женщин старше 20 лет позволяет решить вопросы ранней диагностики дисплазии, про- и инвазивного РШМ. Возможности дальнейшего усовершенствования профилактических обследований связаны с активным выявлением РЭ, РЯ и РМЖ в группах риска. Учитывая сходную направленность эндокринно-обменных нарушений, играющих определенную роль в патогенезе РЭ, РМЖ и РЯ, представляется перспективным формирование общей группы риска для активного выявления указанных трех опухолей. Факторы риска  у каждой женщины могут быть представлены со значительной вариабельностью.

Основной принцип формирования общей группы риска— наличие 3 и более факторов риска у женщин старше 40 лет и сочетание признаков гиперэстрогепии с нарушениями жирового и/или углеводного обмена. Далее должен быть осуществлен активный поиск онкологической патологии в трех тканях-мишенях — эндометрии, молочных железах и яичниках. С этой целью применяется цитологическое исследование эндометриальных аспиратов, маммография, ультразвуковое исследование таза.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14362 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10720 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9800 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология