Патогенетические варианты рака тела матки

09 Мая в 9:02 2919 0


Быстро развивающаяся проблема гиперпластических процессов и рака тела матки (РТМ) вызывает интерес многих специалистов: морфологов, онкологов, гинекологов и эндокринологов. Отмеченное во многих странах нарастание частоты РТМ нельзя объяснить только увеличением средней продолжительности жизни — оно связано и с прогрессирующим ростом болезней цивилизации.

В соответствии с традиционными представлениями, РТМ считался редким заболеванием, которое развивается в постменопаузе и отличается медленным, сравнительно благоприятным клиническим течением. Для диагностики полагали достаточным гистологическое исследование эндометриального соскоба, а для лечения — экстирпацию матки с придатками в сочетании с облучением. За последние годы все эти устоявшиеся воззрения пересмотрены.

Патогенетические варианты

В результате комплексных исследований была выдвинута и обоснована концепция о двух основных патогенетических вариантах гиперпластических процессов и рака тела матки [Бохман Я. В., 1963. 1979, 1985].

I (гормонозависимый) патогенетический вариант наблюдается у 60— 70% больных с атипической гиперплазией и РЭ и характеризуется многообразием и глубиной проявлений хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена. Клинический симптомокомплекс проявляется в ановуляторных маточных кровотечениях, бесплодии, позднем наступлении менопаузы, сопровождается гиперплазией текаткани яичников в сочетании с феминизирующими опухолями яичников и синдромом Штейна — Левенталя, гиперпластическими процессами в эндометрии, окружающем полипы, очаги атипической гиперплазии или рака, миомой матки. Обменные нарушения сводятся к ожирению и сахарному диабету.

При II (автономном) патогенетическом варианте, отмеченном у 30— 40% больных, указанные эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которого возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак. В процессе дальнейших исследований были получены новые аргументы в пользу этой концепции.

Для того чтобы отнести каждое конкретное наблюдение к первому патогенетическому варианту, необходимы 2 условия: соответствие более чем половине его признаков и сочетание симптомов гиперэстрогении с обменными нарушениями. В практической работе возможен упрощенный метод определения патогенетического варианта в постменопаузе: сочетание ожирения и эстрогенного типа кольпоцитологической реакции позволяет отнести данное наблюдение к I варианту. У каждых 2 из 3 больных железистой гиперплазией, атипической гиперплазией и раком эндометрия и у каждой четвертой больной с полипами определяются особенности, свойственные I патогенетическому варианту.

Примечательна четкая корреляция между вариантом и степенью дифференцировки аденокарциеомы. I патогенетический вариант отмечен у 4 из 5 больных с I и II степенью дифференцировки (81,6%) и только у 38,8% больных — при III и IV степени дифференцировки. Еще более наглядны эти данные при II патогенетическом варианте: не имели выраженных эндокринно-обменных нарушений 63,2% больных низкодифференцированным РЭ.

При развитии рака по I патогенетическому варианту хорошо дифференцированная опухоль сохраняет ряд признаков, свойственных исходной нормальной ткани, и не утрачивает гормональной зависимости. При II патогенетическом варианте, когда эндокринно-обменные нарушения и гиперпластические процессы органов репродуктивной системы не определяются, чаще выявляются опухоли со сниженной дифференцировкой.

Можно допустить 2 возможности гистогенеза железисто-солидного и низкодифференцированного РЭ. Первая заключается в том, что на фоне атрофии сразу формируется опухоль III или IV степени дифференцировки. Вторая, не менее реальная, возможность состоит в том, что прогрессия рака приводит к снижению или потере дифференцировки. Этот вывод подтверждается нашими наблюдениями о возникновении полипов и особенно АГЭ у ряда больных без клинико-морфологических признаков гиперэстрогении и обменных нарушений.

Малигнизацией именно таких полипов или прогрессией такой ЛГЭ можно объяснить, почему некоторые больные высокодифференцированным РЭ имеют признаки II патогенетического варианта. Что же касается особенностей железисто-солидного или низкодифференцированного рака у больных с выраженными эндокринно-обменными нарушениями (I вариант), то они объясняются утратой дифференцировки опухоли в процессе ее прогрессии. Все же указанные несоответствия патогенетического варианта и степени дифференцировки скорее исключение, чем правило.

Установленные нами закономерности позволяют следующим образом охарактеризовать биологические особенности различных форм аденокарциномы эндометрия. Высокодифференцированные формы рака, возникающие на фоне гиперпластичесских процессов эндометрия и эндокринно-обменных нарушений в условиях выраженной гормональной зависимости от организма обладают более медленными темпами прогрессий, роста и распространения. Сложнее представляется трактовка биологических особенностей умеренно-дифференцированного рака.

Можно полагать, что эта наиболее многочисленная группа однородна только по морфологическим признакам. По своим биологическим особенностям большая часть этих опухолей примыкает к высокодифференцированным формам рака и возникает по закономерностям I патогенетического варианта, в то время как в других наблюдениях роль гиперэстрогении и обменных нарушений в их патогенезе не прослеживается.



Наконец, опухоли III и IV степени дифференцировки, менее зависимые от гормональных влияний организма, обладают большей автономностью и злокачественностью. Полученные факты приводят на первый взгляд к парадоксальному выводу о том, что чем более выражены эндокринно-обменные нарушения, имеющие патогенетическое значение, тем выше дифференцировка опухоли и меньше ее злокачественность.

Патогенетические особенности, моделируя дифференцировку, оказывают косвенное влияние на рост, на метастазирование и тем самым — на клиническое течение и прогноз. Вот почему исходы лечения больных раком эндометрия при прочих равных условиях оказываются при I патогенетическом варианте значительно выше, чем при II (85,6 и 58,8% 5-летних излечений соответственно). При I патогенетическом варианте, однако, отмечается высокая частота синхронных и метахронных первично множественных опухолей, чаще всего локализующихся в молочной железе, толстой кишке и яичниках.

Патогенетические особенности в значительной мере определяют чувствительность атипической гиперплазии и РЭ к синтетическим прогестагенам. В этом заключается глубокий биологический смысл, так как при хронической гиперэстрогении и прогестероновой недостаточности, свойственных I патогенетическому варианту, назначение прогестагенов оказывается в соответствии с принципами патогенетической терапии.

Эти сведения, основанные на проведенных нами исследованиях, подчеркивают связь патогенеза и клинического течения рака эндометрия. Таким образом, в результате проведенных исследований и сопоставлений мы представили систему доказательств существования двух основных патогенетических вариантов гиперпластических процессов и рака эндометрия.

Эти доказательства слагаются из следующих аргументов:

1. Неоднородность анамнестических данных и симптомов позволяет допустить, что у большинства больных имеет место ановуляция, тогда как у других менструация и детородная функция не нарушены.
2. Сопоставление клинических, эндокринологических, кольпоцитологических и морфологических данных свидетельствует о том, что больные гиперпластическими процессами и РЭ могут быть разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствии проявлении гиперэстрогении и обменных нарушений.
3. Сочетание у одних больных признаков ановуляции, гиперэстрогении с ожирением и сахарным диабетом и отсутствие указанных нарушений у других позволяют разграничить признаки I и II патогенетических вариантов.
4. Детальный анализ сочетаний этих признаков позволил установить частоту I патогенетического варианта у больных железистой гиперплазией, атипической гиперплазией и РЭ, что составило 60—70%, и частоту II — 30—40%; у 75% больных полипами не определяются признаки гиперэстрогении и обменных нарушений (II вариант).
5. У больных РТМ установлена достоверная корреляция патогенетического варианта со степенью дифференцировки опухоли.

Специальные исследования позволили выявить, что при возникновении атипической гиперплазии и рака по I патогенетическому варианту отмечается высокая чувствительность к прогестагенам.

И, наконец, удалось показать, что чем больше выражены эндокринно-обменные нарушения (I патогенетический вариант), тем благоприятнее прогноз.

Наиболее детально удалось установить особенности I варианта, тогда как II часто характеризуется отсутствием определенных признаков и поэтому представляется, на первый взгляд, анонимным. Проведенные в последнее время исследования нашей клиники позволили расшифровать многие не известные ранее особенности II варианта. Так как при I варианте сконцентрированы нарушения репродуктивного и энергетического гомеостата, он с полным основанием может быть обозначен как гормонозависимый, а II вариант — как гормононезависимый, или автономный.

Это нашло подтверждение в эндокринологических исследованиях: при I варианте исследование уровня эстрадиола в постменопаузе с высоким постоянством выявляет гиперэстрогению, а при II — гипоэстрогению. Рецепторы эстрадиола и прогестерона в клетках РЭ выявляются с большей частотой и концентрацией при I варианте, чем при II [Бохман Я. В. и др., 1983]. При II варианте выражены нарушения в адаптационном гомеостате, что особенно заметно при анализе проявлений гиперкортицизма. Закономерное повышение уровня кортизола приводит к выраженной депрессии Т-системы иммунитета.

Как показали исследования, про веденные совместно с Е. В. Бахидзе, иммунологические показатели при I варианте характеризуются нормальным абсолютным и относительным количеством Т-лимфоцитов, высокой частотой теофиллин-чувствительных форм, нормальным соотношением субпопуляций Т-лимфоцитов (киллеров, хелперов и супрессоров). Иммунологические показатели у больных со II вариантом РТМ отличаются, независимо от возраста, значительным снижением абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов и их теофиллин-чувствительных форм, наличием в циркуляции большого числа лимфоцитов с блокированными рецепторами, глубоким угнетением всех субпопуляций Т-лимфоцитов. Эти данные позволяют расшифровать автономность II варианта РТМ и обозначить его как инволютивный и иммунодефицитный.

В практических условиях определение у каждой больной I или II патогенетического варианта РТМ поможет лечащему врачу более внимательно оцепить особенности организма и выбрать рациональный план лечения.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14401 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10755 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9824 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология