Опухоли яичников и маточных труб. Принципы и методы лечения

08 Мая в 9:19 528 0


Основным современным принципом лечепия ОЯ является адекватность, т. е. полное соответствие состоянию больной и особенностям опухоли. Прежде чем приступить к изложению рекомендаций оптимального лечения различных ОЯ, необходимо кратко охарактеризовать существующие лечебные воздействия и их комбинации.

ХИРУРГИЧЕСКОE ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое вмешательство исторически явилось самым первым лечебным мероприятием, которое начали применять у больных с кистозными ОЯ еще в конце XVIII века. Но и сегодня, по всеобщему признанию [Нечаева И. Д., 1987], этот вид лечения полностью сохранил свое значение, хотя в качестве единственного метода используется только у больных с доброкачественными ОЯ и отчасти при их пограничных формах. Что касается больных со злокачественными опухолями, то хирургическое вмешательство является практически обязательным и преимущественно первым этапом комбинированного или комплексного лечения.

Задачи хирургического метода в лечении первичных больных четко определены Scott (1985) и полиостью соответствуют папизму представлению о роли оперативного вмешательства. Прежде всего  это возможность произвести тщательную ревизию таза и брюшной полости с обязательным осмотром и пальпацией области желудка, печени, селезенки, диафрагмы. У больных со злокачественными ОЯ результаты ревизии служат основанием для подтверждения диагноза и коррекции стадии распространения процесса, установленной ранее клинически. Ревизии должно предшествовать взятие мазков-отпечатков с различных мест брюшной полости. Далее производится тот объем вмешательства, который окажется технически выполнимым. 

У больных со злокачественными ОЯ операцией выбора является экстирнация или надвлагалищная ампутация матки с придатками и оментэктомия, производящаяся па уровне поперечной ободочной кишки. Большой сальник должен удаляться независимо от того, поражен он видимыми метастазами или не поражен, так как, помимо макроскопических, могут иметь место и микрометастазы. Рекомендуется также удалять отдельные крупные метастатические узлы, производить аппепдэктомию, если окажется, что аппендикс поражен, - выполнять резекцию топкой кипит по показаниям. Допустимо удалять хотя бы основные опухолевые массы, например метастатически измененный сальник, если из-за выраженной распространенности процесса, спаек и/или сращений не представится возможность произвести операцию выбора.

Подчеркнем важность использования при чревосечении продольного разреза (заходящего за пупок), дающего возможность широкого доступа и полного обзора брюшной полости: кроме того, широкий продольный разрез обеспечивает меньшую травматичность операции, в частности при выделении и выведении из брюшной полости опухолей гигантских размеров (более 30 см в диаметре) или больших конгломератов опухолевых масс.

Считаем своевременным указать на значение   повторных чревосечений. Так называемых операций "second look", которые в настоящее время широко применяются как в зарубежных [Gnrshenson et al., 1985; Copeland et al., 1985; Vogl et al., 1984], так и во многих онкологических клиниках нашей страны. Мы, на основании довольно большого опыта [Нечаева И. Д., Винокуров В. Л., 1983], пришли к заключению, что операции «second-look» целесообразно выполнять в следующих конкретных ситуациях: у больных, находящихся в состоянии клинической ремиссии после первичного комбинированного лечения, с целью контроля за состоянием ремиссии; после заведомо перадикальных по объему операций, произведенных в других лечебных учреждениях; при подозрении па рецидив заболевания после первичного комбинированного лечения; при клинически несомненном рецидиве с целью установления степени распространения процесса.

По вскрытии брюшной полости производится ревизия со взятием мазков-отпечатков, как и при первичном чревосечении. Во время повторного чревосечения выполняется тот объем вмешательства, какой технически окажется возможным без применения грубых манипуляций и излишней травмы. Дальнейшая тактика лечения и ведение больных полностью основываются на данных операционных находок.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Роль лучевой терапии в лечении злокачественных ОЯ постоянно пересматривается и уточняется [Нечаева И. Д., 1987]. Большинство авторов полагают, что облучение приносит пользу больным преимущественно при относительно небольшом распространении опухолей (I, II и III стадий) и после полпого удаления опухолевых масс или их небольших остатков (до 2 см).

Вопрос об объеме облучения (только область таза или и вся брюшная полость) продолжает изучаться. Так, Dembo (1985) считает, что превосходство полного облучения живота и таза над методами, предусматривающими облучение только одного таза, может рассматриваться как одно из достижений в лечепии рака яичников за последнее десятилетие. В подтверждение высказанному положению Dembo сообщает о результатах длительного наблюдения 415 больных РЯ основных гистотипов, которые после операции подвергались полному облучению живота и таза.
Больные в соответствии со стадией, гистотипом, степенью дифферепцировки опухолей и величиной остатков опухолевых масс были подразделены на группы умеренного и высокого риска.

У больных с хорошо дифференцированной опухолью I стадии, но мнению Dembo, облучение не показано. Больным, отнесенным по избранным показателям к группе умеренного риска, может быть успешно применено полное облучение живота и таза; 5-летпяя выживаемость у этих больных приближается к 70%, что, на наш взгляд, представляется завышенным показателем. Возможно, это связано с преобладанием больных с
I (низкодифференцированный рак) и
II стадией (238 по сравнению со 177 с III стадией).

У больпых с высоким риском прогрессирования заболевания рекомендуется использовать комбинированное химио-лучевое лечение, 6 курсов циклофосфана + адриамицин + цисплатии (САР) с последующей лучевой терапией. Приведенные данные отражают современную тендепцию к индивидуализации лучевой терапии в комбинированном лечении больных РЯ.

Подобная же тактика в отношении показаний к лучевой терапии (т. е. с учетом степени риска) изложена и в сообщении Rush (1985).
Вопрос о применении лучевой терапии при рецидивах рака, по нашим данным, должен решаться положительно при условии, если имеются одиночные узлы или отдельные диссеминаты только в области таза, что устанавливается с помощыо операции типа «second-look ».

XИМИОТЕРАПИЯ

Химиотерапия больных со злокачественными ОЯ используется уже более 30 лет, постоянно развивается и совершенствуется и в настоящее время применяется очень широко, ее возможности значительно увеличились. Этому, в частности, способствовали данные по изучению кинетики роста РЯ.
Доказаны преимущества комбинированной химиотерапии (полихимиотерапии), так как при этом вводятся препараты различного механизма действия. Трудности, связанные с несинхронностью клеточного деления, могут быть преодолены с помощью многодневной инфузии лекарственных средств.

Монохимиотерапия при этом не исключается полностью и может применяться по ряду показаний (у очень ослабленных первичных больных, у ранее многократно получавших химиотерапию, для поддержания ремиссии, так называемая профилактическая химиотерапия).

Исследования по сравнительной оценке моно- и полихимиотерании не показали особой разницы в их эффективности [Carmo-Rereira, 1983; Brorlovsky et al., 1984] у больных далеко зашедшим РЯ. По данным нашей клиники [Хасапова Д. Т., 1981], сравнительная оценка монохимиотерапии (тиофосфамид или диоксадэт) и полихимиотерапии (циклофосфан + метотрексат + фторурацил + + гексаметилмеламип или циклофосфатт + метотрексат + винбластии) по критериям наступления и длительности объективной ремиссии показала преимущества полихимиотерапии в комбинированном первичном лечении больных раком яичников IV стадии. Среди больных, получавших монохимиотерапию, ремиссия наступила у 66,7%, а полихимиотерапию— у 85,7%. Средняя длительность ремиссии составила соответственно 5,7 и 8 мес. Однако к концу 3-го года наблюдения выживаемость больных обеих групп практически одинакова. Средняя продолжительность жилки среди умерших больных, получавших мотто- и полихимиотерапию, достоверно не отличалась (15,3 и 16,9 мес соответственно).


Целый ноток публикаций содержит клиническую оценку разнообразных схем полихимиотерапии, особенно таких, где ингредиентом является цисплатин препарат, который в настоящее время находится в центре внимания специалистов и па который возлагаются большие надежды.

Сам факт оценки особенностей лечебного эффекта той или иной схемы, как нам представляется, полностью оправдан, так как и наш опыт показывает, что каждая схема полихимиотерапии имеет свои особенности, проявляет себя положительно в разное время от начала лечения, частота получения объективных ремиссий не одинакова, равно как и их длительность. Различают схемы и но характеру осложнений, возникающих в процессе лечения. Так, например для схем с включением цисплатипа весьма характерна выраженная нефротоксичность. Кардиотоксичность типична для адриамицииа, фторурацила.

Целесообразно коротко остановиться на критериях клинической оценки эффективности проводимой химиотерапии. При этом важное значение имеет систематическое наблюдение за больными. В нашей клинике оно осуществляется очень тщательно — при асците ежедневно измеряются окружность живота, суточный диурез, в день эвакуации жидкости измерение окружности живота производится и до, и сразу после этой процедуры.

Периодически асцитическую жидкость исследуют цитологически, что позволяет уловить начало цитолитического эффекта, который обычно    предшествует клиническому.
Контроль за выпотом в плевре производится рентгенологически.

Повторные гинекологические осмотры несколькими врачами осуществляются после каждого курса полихимиотерапии и после каждого интервала вслед за курсом; при монохимиотерапии — после получения половинной дозы химиотерапевтического препарата и по окончании лечения.

Все указанные данные должны четко отражаться в истории болезни или на специальном бланке, на котором вычерчиваются кривые основных показателей периферической крови (лейкоциты, тромбоциты, СОЭ).

Точкой отсчета положительного эффекта является «начало ремиссии», т. е. прекращение накапливания выпотов и/или уменьшение опухолевых масс на 50% и более, с учетом признаков субъективного улучшения. Длительность ремиссии исчисляется от начала ее до появления первых признаков прогрессирования заболевания. Если первым этапом комбинированного лечения является оперативное вмешательство полного объема, то начало ремиссии регистрируется с момента операции.

Приводим несколько часто применяющихся схем полихимиотерапии. Первые 3 схемы рекомендованы в Manual Cancer chemotherapy (1981), остальные чаще всего применяются в нашей клинике.

Схема 1.
Цинклофосфамид, 100 мг/м2 per os ежедневно и течение 14 дней. 
Фторурацил, 500 мг/м2, в/в в 1-й, 8-й дни курса.
Метотрексат, 20 мг/м2, в/в в 1-й, 8-й дни. 
Курс повторяется каждые 4 нед. 

Схема 2.
Циклофосфамид, 600 мг/м2, в/в в 1-й день.
Адриамицин, 2а мг/м2, в/в в 1-й день. 
Цисплатии, 50 мг/м2, в.в в 1-й день. 
Гексаметилмеламин, 150 мг/м2, per os с 8-го по 21-м день. 

Схема 3.
Адриамицин, 30 мг/м2, в/в в 1-й день. 
Цисплатии, 50 мг/м2, в/в в 1-й день. 
Гексаметилмеламин, 150 мг/м2, per os с 8-го по 21-й день. 
Курс повторяется через 3 нед.

Схема 4.
ТиоТЭФ, 20 мг, в/м 2 раза в неделю или 40 мг 1 раз в неделю в брюшную полость (при асците) или 30 мг 1 раз в 5 дней (при гидротораксе), в плевральную полость, суммарная доза 220 мг. 
Фторурацил, 500 мг, в/в 1 раз в неделю (суммарная доза 2,5—3 г).

Схема 5.
Циклофосфан но 200 мг или 100 мг/м2 в/м ежедневно в течение 14 дней. 
Метотрексат но 30 иг или 16 мг/м3 в/м в 1 й и 8-й дни.
Фторурацил по 500 мг или 277 мг/м2 в/и в 1-й и 8 й дни.
Гексаметилмеламин. по 300 мг или 166 мг/м2 per os в 3 приема, ежедневно в течение 14 дней.
Минимальный интервал между курсами составляет 14 дней. 

Основные осложнения — тошнота, рвота, снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови; изредка кардиалгия. При плохой переносимости или резком снижении количества лейкоцитов и тромбоцитов число дней курса может быть уменьшено, а интервал — увеличен. Среднее число курсов — 6; интервалы между последними курсами увеличиваются до 2 мес. Эффективность свыше 88%.

Схема 6.
Циклофосфан, 200 мг, в/м ежедневно в течение 14 дней.
Метотрексат, 15 мг, в/м в 1-й, 5-й, 9-й н 13-й дни.
Винбластин, 10 мг, в/в в 1-й и 8-й дни. 
Интервалы между первыми двумя курсами— 14 дней, третьим и шестым — 2 мес, седьмым и восьмым — 4 мес. 
В отдельных случаях число курсов может быть увеличено до 10. Осложнения, как при схеме 5, но менее выражены тошнота и рвота. Эффективность свыше 88%.

При опухолях полового тяжа, тератогенных и некоторых герминогенных может быть рекомендована схема VAC (винкристип, актиномицин D, циклофосфап).

Схема 7.
Винкристин, 1 мг. в.в 1 раз в педелю. 
Актиномицин I) но 0,5 мг в/в 5 дней подряд 1 раз в месяц в точение 3 мес. 
Циклофосфан, 200 мг, в/м применяется аналогично актипомицину D. 
Курс, лечения продолжается 12 нед.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Сотрудниками нашей клиники получены предварительные результаты, свидетельствующие о положительном влиянии эстрогенотерапии и прогестинотерании при лечении первичных больпых РЯ. Так, средняя продолжительность объективной ремиссии, наступившей после химиоэстрогенотерапии, была равна 16,4 мес по сравнению с 6,1 мес после одной адъюнантной химиотерапии [Лившиц М. А., Цырлипа Е. В., 1981].

Тогда же удалось наметить основные показания для эстрогенотерапии путем сравнения ряда показателей в группах больных с наличном и отсутствием эффекта от эстрогенотерапии. При наличии эффекта средний возраст больных был меньше (до 55 лет против 62), продолжительность постменопаузы не более 6 лет (против 15 лет).

Что касается прогестинотерании в комбинированном лечении первичных больных РЯ (преимущественно СЦАК), то последняя достоверно улучшала результаты лечения (по критерию наступления ремиссии и ее продолжительности) в сроки до 2 лет наблюдения. При рецидиве заболевания прогестинотерапия оказалась неэффективной.

В настоящее время уточняется роль рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани опухолей яичников для уточнения показаний к гормонотерапии, проводится проспективное рандомизированное исследование, посвященное оценке роли сочетания ОПК и тамоксифена у больных РЯ.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14421 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10789 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9840 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология