Опухоли яичников и маточных труб. Планирование лечения

08 Мая в 9:13 754 0


Лечение целесообразно планировать ex consilio. Лечение должно быть оптимальным, предельно индивидуализированным, адекватным особенностям опухоли и организма конкретной больной.

Если полученная информация дает основания считать, что процесс злокачественный, следует определить стадию распространения и гистотип опухоли, базируясь на возрасте больной, анамнезе и симптоматике. Например, можно таким образом аргументировать наличие опухоли дисгормонального характера (текомы, ГКО, андробластомы); дисгерминомы (особенно у очень молодых больных и детей); муцинозной эпителиальной опухоли (при быстром росте и больших размерах последней), так как указанные гистотипы имеют своеобразную клиническую манифестацию. Если же указанные симптомы отсутствуют, скорее всего можно думать о наиболее частых эпителиальных опухолях серозного или эндометриоидного типа. Метастатический характер опухолей исключается, если в анамнезе нет указаний па перенесенное ранее лечение по поводу рака желудочно кишечного тракта или молочной железы, а результаты дополнительных рентгенологических и эндоскопических методов исследования отрицательны.

Вопрос о стадии распространения процесса решается сравнительпо легко, если у больной имеется асцит и/или гидроторакс с наличием опухолевых клеток, обнаруженных с помощью цитологического исследования, пальпируются метастазы в дугласовом пространстве и большом сальнике, а в тазу определяется неравномерной консистенции опухолевый конгломерат, выходящий часто в брюшную полость. В этих случаях речь идет о далеко зашедшей стадии.

Если же у больной отсутствуют выпоты в серозных полостях, не пальпируются отчетливо большой сальник и метастаз в прямокишечно-маточном пространстве, но в то же время обнаруживаются одно- или двусторонние опухоли яичников различных размеров, иногда плотноватые, иногда неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, смещаемые, тогда логично думать о злокачественной опухоли так называемых ранних стадий (I или II).

Таблица 52. Сопоставление отдаленных результатов с объемом оперативного вмешательства у 354 больных СЦАК всех стадий (по А. М. Петрову, 1980)
Сопоставление отдаленных результатов с объемом оперативного вмешательства у 354 больных СЦАК всех стадий

Стадия распространения процесса вначале устанавливается клинически, на основании данных гинекологического осмотра и результатов дополнительных методов исследования, затем уточняется во время ревизии при чревосечении и корригируется окончательно после получения результатов гистологического исследования. Так, микрометастазы в большом сальнике, согласно нашим данным, выявляются в 15,9% случаев. 

Лечение при всех условиях должно быть комбипировапным, т. е. состоящим из двух или трех различных воздействий. Данное положение в настоящее время общепринято для злокачественных ОЯ. В то же время детали планируемого комбинированного лечения (объем оперативного вмешательства, выбор химиотерапевтических препаратов, их разовые и общие дозы) выбираются на этапе клинического установления стадии лишь предположительно. Так, всегда имеется стремление к наиболее полному объему операции, что может быть реализовало но время чревосечения и ревизии в зависимости от технических возможностей.

С увеличением объема операции как при ранних, так и при поздних стадиях, выживаемость больных улучшается (табл. 52).

Для лечения первичных больных со злокачественными ОЯ решительные преимущества имеет полихимиотерапия. Конкретная схема избирается позднее, при получении гистологической верификации гистотина опухоли. Вопрос об использовании лучевой терапии больных с далеко зашедшими стадиями, тем более при наличии асцита, решается отрицательно.

Весьма важным является выбор первого этапа комбинированного лечения. При клинически установленных I—II стадиях первым этапом избирается оперативное вмешательство. Что касается больных с III— IV стадиями, то выбор первого этапа долгое время являлся дискуссионным, что, по нашему мнению, объясняется несколькими причинами: использованием различных критериев оценки результатов, неодинаковых методик расчета показателей выживаемости, неоднородностью сравниваемых групп больных. Если одни авторы предлагали всегда начинать с операции, то многие другие предпосылали вмешательству химиотерапию с целью уменьшения опухолевых масс и выпотов.

Специальное исследование этого спорного вопроса выполнено на материалах 413 больпых РЯ (серозным, муцинозным, эндометриоидным, исклассифицируемым) III—IV стадий, леченных в НИИ опкологии им. проф. Н. Н. Петрова с 1959 по 1981г. [Вадоицева Н. С, 1985].

Оценка первого этана производилась по критериям 5-летней выживаемости и по факту наступления и продолжительности объективной ремиссии, полученной как в целом от двух анализируемых вариантов лечения («операция + химиотерапия» и «химиотерапия + операция»), так и от каждого этапа внутри указанных вариантов, т. е. отдельно от этапа операции и от этапа химиотерапии. При статистической обработке использован динамический метод [Нерезкий Д. П., 1982].


Результаты исследования выявили, что по критерию выживаемости больпых с III — IV стадиями наиболее выгодным прп первичпом лечении оказался вариант «операции+ + химиотерапия» (рис. 99).

Объективная ремиссия наблюдалась при обоих вариантах лечения, преимущественно после первого этана, независимо от того, каким методом этап был представлен, причем почти с одинаковой частотой (88,5% и 85,8%) и далее дополнялась ремиссией, наступившей после второго этана каждого из вариантов лечения. В то же время длительность ремиссии, полученнои при химиотерапии как первом этапе лечения, была короче длительности ремиссии после операции.

Результаты проспективного рандомизированного исследования по критерию длительности ремиссии подтвердили, что вариант лечения «операция + химиотерапия» является более эффективным.

Выживаемость больных раком яичников IV стадии (%) в зависимости от последовательности применении лечебных воздействий и первичном комбинированном лечении
99. Выживаемость больных раком яичников IV стадии (%) в зависимости от последовательности применении лечебных воздействий и первичном комбинированном лечении.
1 — вариант лечения «операции + химиотерапия»; 2 — вариант лечении «химиотерапия + операция».

Длительность ремиссии у больных с IV стадией (%), у которых масса метастазов преобладала над массой первичной опухоли (форма М/П)
100. Длительность ремиссии у больных с IV стадией (%), у которых масса метастазов преобладала над массой первичной опухоли (форма М/П).
1 — вариант лечения «операция + химиотерапия-»; 2 — вариант лечения «химиотерапия + операция».

Дальнейшая оценка показала, что при некоторых клинических ситуациях (при сочетании асцита и гидроторакса, а также в случаях, где масса метастазов преобладала над массой нервичной опухоли) длительность ремиссии после операции и после химиотерапии как первых этапов лечения была практически одинаковой (рис. 100). Практически это означало, что при указанных ситуациях начинать лечение с химиотерапии равно эффективно, как и с операции.

В целом исследование, проведенное Н. С. Задонцевой (1985), подтвердило обязательность комбинировав кого лечения больных с III— IV стадиями РЯ, показало преимущества оперативного вмешательства как первого этапа лечения, а также выявило ситуации, при которых химиотерапия могла быть избрана первым этапом лечения без ущерба для его эффективности.

По окончании первичного комбинированного лечения производится его общая оценка и, если удается зарегистрировать объективную ремиссию, планируется продолжение лечения в виде профилактической (т.е. поддерживающей ремиссию) химиотерапии.
Перед выпиской следует зафиксировать в истории болезни гинекологический статус больной с обязательным указанием отсутствия или наличия пальпируемых опухолевых масс и их размеров.

Профилактическая химиотерапия зависит от того, какие препараты применялись в качество этапа первичного лечения. Если применяли монохимиотерапию, то профилактически также проводится монохимиотерапия в сроки: через 2 мес после окончания первичного лечения, через 4 мес после первой профилактики, затем через каждые последующие О мес в течение 3 лет, считая от окончания первичного лечения. Химиотерапевтические препараты рекомендуется менять и по применять один и тот же препарат более двух курсов. Доза не должна превышать 75% от полученной при первичном лечении.

Если в период первичного лечения была использована та или иная схема полихимиотерапии, то эта же схема нами применяется и в качестве профилактической. Обычно в период первичного лечения удается провести 2, реже - 3 курса полихимиотерапии; последующие курсы проводятся с интервалом в 2 мес, а после получения 6 подобных курсов, если будет необходимо, назначаются еще 2 курса (т. е. всего 8), но уже с интервалом в 3—4 мес. По окончании профилактической химиотерапии, если не наступил рецидив заболевания, больная подлежит только активному наблюдению с периодическим (через 3—4 мес) контролем в виде цитологического исследования смывов или выпотов из дугласова пространства. При обнаружении рецидива (с помощью клинических и цитологических методов или операции "second-look") приступают к его лечению.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14411 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10780 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9831 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология