Опухоли яичников и маточных труб. Клинико-морфологические особенности

08 Мая в 8:48 1795 0


Эпителиальные опухоли. Серозные эпителиальные опухоли (СЦЛК) встречаются наиболее части, поэтому имеют практическое значение. Средний возраст больных — 48,9 года. По данным НИИ онкологии, преобладающим гистотипом среди злокачественных эпителиальных опухолей яичников являются серозные карциномы. Они были обнаружены у 1102 больных (09,8%); неклассифицируемые карциномы — у 202 (13,54%); на третьем месте оказались муципозные — у 105 (В,Г)%) и эпдометриоидный рак — у 104 (6,5%). Смешанные эпителиальные карциномы наблюдались — у 40 (2,5%). У 15 больных были обнаружены: злокачественная опухоль Бреннера у 1 больной; злокачественная мезодермальная у 7 больпых; светлоклеточный рак у 1, адеиоакантома у 1 и злокачественная мезонефрогенная — у 5 больных.

Частота различных гистотипов злокачественных эпителиальных опухолей яичников, по материалам НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ СССР, не отличалась от таковой по данным литературы. СЦЛК чаще всего развиваются на фоне пограничных (рис. 94, а) или даже доброкачественных серозных опухолей. Макроскопически они могут иметь характер кисты, и в этих случаях почти неотличимы от доброкачественных и пограничных, или солидной опухоли с прорастанием капсулы или без него. Характерна все же неоднородность консистенции СЦЛК, так как кистозные участки чередуются с более плотными. В брюшной полости находят большое количество спаек.

При далеко зашедшей стадии процесса солидные или неоднородные опухолевые массы прорастают капсулу на большом протяжении, очень ломки, срастаются или даже прорастают окружающие ткани и органы.

образуя конгломерат, выполняющий малый и большой таз, с выходом в брюшную полость, его трудно или невозможно удалить. При этом наблюдаются множественные мелкие и более крупные имплантационные метастазы по париетальной и висцеральной брюшине, метастазы в большой сальник, печень, нижнюю поверхность диафрагмы. Большой сальник в ряде случаев полностью инфильтрирован опухолевыми массами, может срастаться с нижележащими петлями кишок и брюшиной боковых флангов брюшной полости. Обнаруживается асцит серозного или геморрагического характера.

Микроскопически выстилающий эпителии серозных опухолей весьма разнообразен, напоминает эпителий маточных труб или поверхностный эпителий яичника. Пограничные и злокачественные опухоли серозного гистотипа обычно имеют выраженное папиллярное строение (рис. 94,6), но опухоли часто являются преимущественно солидными.

Муцинозпые эпителиальные опухоли (МЦЛК) развиваются па фоне предсуществующих пограничных муцинозных кистозных опухолей. Средний возраст больных - 51,4 года. Макроскописке доброкачественные и пограничные муцинозные опухоли имеют вид кисты, часто очень больших размеров; многокамерные встречаются среди них чаще, чем одпокамерные. Эти кисты нередко имеют ножку, которая может перекручиваться, вызывая симптомы острого живота. Микроскопически выстилающий эпителий доброкачественных кист весьма стабилен— высокопризматический, четко контурированный, со светлой цитоплазмой и темными, лежащими у основания клетки, ядрами. Эпителий обладает способностью к слизообразованию, причем слизь в виде зерен находится в клетке. Митозы не встречаются.

В пограничных муцинозных опухолях (рис. 94, в) отмечается усиленная пролиферация эпителия, которая происходит двумя путями — с образованием сосочков и дивертикулоподобных углублений в строму. Внешне же эти опухоли, которые рассматриваются как предрак, могут пе отличаться от доброкачественных. Характерно редкое понижение способности к слизеобразованию. Митозы встречаются редко, что является основным отличием пограничных опухолей от злокачественных.


onk_008.jpg
94. Гистотины эпительных опухолей яичников

Рак иа муципозпой кисты по внешнему виду похож па доброкачественную кисту, па разрезе многокамерен, по отдельные камеры, особенно маленькие, замещены опухолевой тканью, а в больших камерах опухолевая ткань .может наблюдаться в виде узлов на се стенке. Микроскопическая картина МЦАК (рис. 94, г) очень пестрая, участки пролиферации чередуются с участками атипической пролиферации. 

Выстилающий эпителий теряет свой четкий вид и не всегда отличим от картины при СЦАК. Эпителий по мере увеличения античности теряет способность к слизеобразовапию. Характерны множественные митозы. Часты дистрофические изменения.

Эндометриоидпые эпителиальные опухоли (ЭЦЛК), в частности эндометриоидная карцинома, впервые в Международной гистологической классификации [Серов С. Ф. и др., 1973, 1977] выделены в качестве самостоятельной нозологической единицы.

Наиболее подробно морфологически эндометриоидные опухоли изучены А. Е. Колосовым (1985), исследования которого позволили установить, что эндометриоидные новообразования яичников развиваются из герминальных кист и включений, локализующихся в самих яичниках, или из имплантатов эпдометрия в ткань, яичников, т. е. из эндометриоза. Овариальный эндометриоз имеет, как оказалось, широкие гистогенетические потенции и при определенных условиях, по заключению Л. Е. Колосова (19cS6), обладает способностью стать почвой для всех опухолей андометриоидной группы: аденокарцином, злокачественных адепофибром, стромальных сарком и мезодермальных смешанных опухолей яичников.

Макроскопически кистозные эндометриоидные опухоли бывают различной величины, окраска их коричневатая или красноватая. В просвете кист - аналогичного вида содержимое с наличием ржавых пятен на их внутренних поверхностях. Солидные узлы имеют пестрый вид, с кровоизлияниями. 

Средний возраст больных составил, по нашим данным, 41,9 года. В брюшной полости при наличии ЭЦАК могут быть обнаружены асцит, множественные имплантационные метастазы, хотя в целом метастазы при ЭЦАК более редки, чем при СЦАК.

Микроскопически эпителиальные клетки эндометриоидной аденокарциномы — кубической или цилиндрической формы, светлые, мономорфные, с округлыми ядрами, нежной сетью хроматина, наличием гликогена. Реснички не выявляются. Клетки эндометриоидных опухолей могут продуцировать муцин, преимущественно внеклеточпый (рис. 94, д). Часто наблюдается в ЭЦАК плоскоклеточная дифференциации опухолевых клеток, что подтверждает диагноз аденоакантомы. ЭЦЛК яичника нередко сочетается с карциномой эндометрия, причем в таких случаях трудно определить, являются ли первичными одна из опухолей или обе. Митотическая активность ЭЦАК высокая, встречается много патологических митозов.

Светлоклеточные (мезоиефроидные) опухоли гистогенетически неоднородны. Злокачественные светло-клеточные опухоли встречаются очень редко, у женщин старше 40 лет, прогностически неблагоприятны. Макроскопически опухоли большей частью односторонии. без папиллярных разрастаний па поверхности. Размеры разнообразны, иногда очень крупные. На разрезе имеют то солидное, то ноздреватое строение, то крупно- или мелкокистозное.

В гистологической классификации ВОЗ указанный гистотин опухолей яичников характеризуется таким образом: опухоли состоят из светлых клеток, содержащих гликоген и сходных с элементами ночечноклеточного рака, и/или клеток в форме «обойного гвоздя», выстилающих небольшие кисты и трубочки. Часто в кистах и трубочках находят скопления муцина, отсутствующего внутри клеток (рис. 94, е).

Опухоли Бреннера являются редкими, преимущественно доброкачественными новообразованиями, хотя описаны и их злокачественные варианты. Из 10 наблюдавшихся нами больных с опухолью Бреннера только у одной гистологически подтвержден злокачественный характер опухоли. Это овальной формы опухоль, с неровной поверхностью, каменистой плотности встречается преимущественно у пожилых женщин (средний возраст 63,4 года). Микроскопически опухоль состоит из стромы (и происходит из стромы яичника), в которую вкраплены гнезда многогранных пли крупных эпителиальных клеток с ядрами, напоминающими по форме кофейные верна (рис. 95, а).

Онухоли Бреннера могут обнаруживаться в каких-либо других эпителиальных опухолях, например, в стенке муцинозной кисты. Обладают острогенной активностью, что клинически выражается в мено-, метроррагиях, кровянистых выделениях из матки у женщин в постменопаузе, сопутствующей гиперплазии и раке эндометрия, в наличии миомы матки и пр.

Смешанные эпителиальные опухоли состоят из сочетания двух и более из пяти описанных выше гистотипов опухолей. Макроскопические данные не характерны.

Встречаются как доброкачественные и пограничные, так и злокачественные варианты. Прогноз при злокачественной смешанной эпителиальной опухоли более благоприятный, чем при каком-либо определенном гистотино карцином яичников.


Недифференцированная карцинома. В этих злокачественных опухолях эпителиальные структуры настолько слабо дифференцированы, что невозможно определить, какой в даппом случае имеется гистотип. Прогноз очень плохой.

Неклассифицируемые эпителиальные опухоли. К этой категории в гистологической классификации отнесены эпителиальные опухоли без четких морфологических признаков определепного гистотипа.

Опухоли стромы полового тяжа. Гранулезо-стромалъпоклеточные опухоли (ГСКО). Их частота, по данным НИИ онкологии, составляет 1,9% по отношению к общему числу первичных опухолей яичников (т. е. 71 из 3790). Доброкачественных было 24. злокачественных — 47. Встречаются во всех возрастных группах - от детского до преклонного возраста. Средний возраст при доброкачественных ГСКО равен 50, а при злокачественных — 38,7 года. Подобной зависимости при первичпых эпителиальных опухолях пе наблюдается.

ГСКО относятся к гормонально-активным, так как клетки опухоли продуцируют эстрогены. В зависимости от возраста гормональная активность клинически проявляется различно: у детей наблюдаются симптомы преждевременного полового созревания, а у женщин в детородном возрасте - метро- и мепоррагии. Некоторые больные пожилого возраста выглядят моложе своих лет. В отдельных случаях отмечается повышение либидо. Проявления гипер-эстрогенни выражаются в эстроген-пом типе кольноцитологической реакции, гиперплазии эндометрия и даже развитии РЭ, гиперплазии тека-ткани пе пораженного опухолью я и1 шика, фу н кцио ни ру ющим э пи гелием труб в ноетмоиопаузе. При злокачественном характере ГСКО морфологические проявлепил гормональной активности уменьшаются, по-видимому, в связи со снижением дифференцировки опухолевых клеток при малигпизации.

Макроскопически ГСКО к большинстве своем односторонние, различной величины — от микроскопической до выполняющей всю брюшную полость. Поверхность или гладкая, или бугристая, цвет капсулы от беловатого до различных оттенков желтого.  Опухоль состоит преимущественно из гранулезных клеток, которые могут формировать различные структуры — фолликулярные, трабекулярные, инсулярные и диффузные (саркоматоидные). В одной и той же опухоли наблюдается сочетайте различных тканевых структур. Может также наблюдаться лютеинизация клеток любой структуры (рис. 95, б, в).

Гистотипы редких опухолей яичников
95. Гистотипы редких опухолей яичников.

Текома (текаклеточная опухоль) макроскопически напоминает фиброму яичника, однако способность к выработке эстрогенов и сходство клинического течения сближают ее с ГСКО в том смысле, что проявления гормональной активности зависят от возраста больной. Средний возраст больпых с доброкачественной текомой равен 57,1), а зло качественной — 41,6 года [Лившиц М. А., 1981], в чем проявляется сходство с ГСКО. Вами наблюдались 94 больные с текомой (2,4%). Доброкачественных было 85, пограничного типа — 4 и злокачественных — 5.

Текома— округлая или повторяющая форму яичника солидная опухоль разнообразной величины, с гладкой или бугристой поверхностью. Имеет беловатую капсулу, однако иа разрезе характерно окрашивание солидных участков в желтый или оранжевый цвет. Характерны кистовидные полости, участки некроза и кровоизлияний. Даже при доброкачественной текоме может быть асцит, как и при фибромах яичника и опухолях Бреннера. Встречается и  синдром Мейгса, т.е. комбинация асцита с гидротораксом. Микроскопически структуры текомы разнообразны, что объясняется функциональным состоянием текаклеток и насыщенностью их липидами (см. рис. 8). Наблюдаются и смешанные текаграиулезоклеточные опухоли— у 23 больных (0,5%): у 19 из них были доброкачестненные, у 1 пограничная форма опухоли и у 3— злокачественные смешанные опухоли.

Андробластомы, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига. В гистологической классификации ВОЗ оба термина рассматриваются как синонимы, при этом «апдробластома» указы нает на маскулинизирующую роль опухоли, а «опухоли из клеток Сертоли и Лейдига» - на гистогенез. Высокодифференцированные, т.е. зрелые, формы этих опухолей почти всегда доброкачественные, а менее зрелые могут озлокачествляться (рис. 95, г).

Различные клеточные компоненты объединяются в группы в зависимости от соотношения клеток и содержания липидов. Эта гормональноактивная, маскулинизирующая опухоль встречается в 10 раз реже ГСКО и в 3 раза реже текаклеточных. Средний возраст 20—35 лет. Наблюдалось всего 18 больпых с подобной опухолью, т. е. 0,5%, доброкачественные опухоли были у 10 больных, злокачественные — у 8.

Клинические проявления гормональной активности этой опухоли в типичных случаях складываются из симптомов дефеминизации и маскулипизации. Заболевание обычно начинается с аменореи, далее атрофируются молочные железы, гипертрофируется клитор, отсутствует либидо. Позднее фигура теряет женские очертания, отмечается рост волос по мужскому типу. После удаления опухоли женский облик больных постепенно восстанавливается.

Герминогенные опухоли. Дисгерминома. Среди герминогенных опухолей преобладает дисгерминома, которая чаще всего наблюдается у детей и молодых женщин. Дисгерминомы были обнаружены у 01 больной, что составляет 1,6% по отношению ко всем больным с первичными ОЯ и 3,3% — но отношению к злокачественным опухолям. Средний возраст больпых составил 21 год.

Если же дисгерминома многокомпонентна (с элементами других опухолей — хориокарциномы, эндодерм ального синуса, гранулезо-стромалыюклеточных и др.) прогноз почти всегда плохой. Неблагоприятный прогноз может быть обусловлен лимфогенными метастазами в парааортальпых лимфатических узлах. Лимфогенный путь метастазирования типичен для десгермином. Но примерно в 25% случаев отмечаются гематогенные метастазы в легких и (или) имплантационные метастазы в большом сальнике, матке и маточных трубах.

Дисгерминома обычпо полностью замещает ткань яичника, иногда прорастает капсулу и срастается с окружающими тканями и органами в единый конгломерат. Величпа опухоли колеблется в широких пределах, цвет - серый, консистенция нлотпоэластическая или мягкая, встречаются обширные участки некроза и кровоизлияний. Опухоль чаще односторонняя, но может поражать и оба яичника. Микроскопическая картина характерная, напоминающая «торцевую мостовую», так как дисгерминома построена из больших, округленных опухолевых клеток с четкой границей и крупными ядрами. Встречаются гигантские клетки Лаигханса и лимфоцитарная инфильтрация стромы. Гормональная активность дисгерминоме несвойственна.

В зависимости от степени зрелости и «законченности» дифференцировки элементов тератомы различают зрелую, пезрелую (старое ее название — «тератобластома»), или эмбриональную, тератому, дермоидную кисту с малигнизацией (старое название — «рак в дермоиднои кисте»). И зрелые, и незрелые тератомы озлокачествлются, обычно не целиком, а в пределах какого-либо из зародышевых листков (типов тканей), поэтому метастазы их бывают однотканевыми (рак, саркома).

Незрелые тератомы отличаются весьма злокачественным клиническим течением и быстрым ростом. Средний возраст 20—30 лет. Среди 3790 наших больных первичными ОЯ незрелые тератомы были обнаружены у 19 (0,5%), а дермоидная киста с малигнизацией — всего у 2 женщин в возрасте 32 и 24 лет. Частота незрелых тератом но отношению ко всем злокачественным опухолям составила 1%, а по отношению к злокачественным  опухолям 8,2%.

Метастатические опухоли. Злокачественные опухоли любой локализации могут давать метастазы в яичники. Наиболее частыми источниками метастазов являются карциномы молочной железы, матки, желудочно-кишечного тракта и злокачественные лимфомы. Возраст больных в половине всех случаев не превышает 40  лет. Частота метастатических ОЯ составляет 8% среди всех наблюдений РЯ [Lienor, Hirsch, 1982].

Клинические картины первичного и метастатического РЯ сходны. Нередко отмечается аменорея. Это объясняют наличием в строме метастатической опухоли лютеинизированных клеток, подобных тем, которые встречаются в строме первичных гормонально-активных опухолей, а также в очагах текахтатоза [Ulbright et al., 1984]. Метастатические опухоли яичника в большинстве случаен двусторонние.

Метастатическая опухоль Крукепберга характеризуется наполненными муцином перстневидными клетками в сочетании с «саркомонодобной» пролиферацией стромы яичника. Эта опухоль обычно типична для желудка, по может происходить из любого другого органа, в котором развиваются слизистые карципомы, включая молочную железу и кишечник [Серов С. Ф. и др., 1977].

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14362 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10720 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9800 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология