Опухоли яичников и маточных труб. Диагностика

08 Мая в 8:59 1849 0


О ранней диагностике ОЯ дискутируют на протяжении многих лет, подчеркивая трудности раннего выявления. Невольно напрашивается мысль, а не находится ли ранняя диагностика ОЯ пока еще за пределами наших современных возможностей? Данные табл. 51 позволяют отчасти ответить па этот вопрос.

Из данных табл. 51 видно, что 24,6% всех больных обратились к врачу в срок, не превышающий 1 мес от замеченных первых симптомов заболевания. К этому времени у 3/4 обратившихся (74,7%) уже были зарегистрированы III и IV стадии заболевания, т.е. далеко зашедшие.
Примерно еще Уз всех больных (35,8%) впервые обратилась также в относительно ранние сроки, не превышающие 3 мес, однако процент находившихся в далеко зашедшей стадии достиг 85.8.

Таблица 51. Распределение больных с серозной цистаденокарциномой по срокам обращения и стадиям заболевания
Распределение больных с серозной цистаденокарциномой по срокам обращения и стадиям заболевания

В срок до (5 мес обратилось к врачу более 1/5 всех больных (21,4%); в это время распространенные стадии составляли 90,3%. Таким образом, при обращении к врачу даже в сроки до 1 мес от появления первых клинических симптомов у больных преобладали III и IV стадии заболевания.
Логично предположить, что, кроме клинического, существует доклинический период, в течение которого развивается опухолевый процесс.

Доклиническое развитие происходит в разном темпе, даже среди опухолей одного и того же гистотипа, так как по прошествии одинакового срока опухоли находились в разной степени распространения. Это обстоятельство свидетельствует как о разных биологических потенциях однотипных опухолей, так и о различном состоя пни иммунной защиты у носителей этих опухолей.

Соотношение между клиническим и доклиническим периодами развития ряда опухолей с учетом современных диагностических возможностей было уже продемонстрировано Н. М. Эмануэлем и Л. С. Евсеенко (1970) н многими другими авторами на основании изучения кинетики опухолевого роста, и частности времени удвоения массы многих опухолей. В настоящее время особое значение приобретает стремление к активному выявлению ОЯ и своевременному лечению больных. При этом особенно важно выявлять женщин, у которых с наибольшей вероятностью могут развиваться ОЯ. Речь идет о группах риска. Идеально было бы осуществлять активное выявление ОЯ с помощью опухолевых маркеров, но подобная возможность пока не реальна.

Основными жалобами и симптомами при ОЯ, как известно, являются различного характера боли, увеличение живота за счет опухолевых масс пли асцитической жидкости, кровянистые выделения из половых путей.

Как показали проведенные нами исследования, среди больных с ранними стадиями заболевания и далеко зашедшими стадиями не было наблюдений с полным отсутствием субъективных или объективных симптомов. Это опровергает распространенное мнение о бессимптомности заболевания. Ориентация на симптомы заболевания пе может служить целям ранней диагностики, так как не было выявлено патогномоничных симптомов, характерных только для ранних стадий РЯ.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Цитологический метод исследования широко применяется для морфологического подтверждения клинического диагноза РЯ и контроля за эффективностью проводимого лечения, главным образом химиотерапии; контроля за состоянием клинической ремиссии у больных после успешного первичного лечения (рис. 96, а, б) и активной преклинической диагностики рецидива заболевания.

Материалом исследования могут служить выпоты из брюшной и плевральной полостей, полученные как до, так и во время операции; смывы или выпоты из дугласова пространства, добытые путем пункции тонкой иглой заднего свода влагалища; нунктаты из различных подозрительных узлов или узлов явно опухолевого характера, в том числе и лимфатических, получаемые как до, так и в момент чревосечения; мазки с поверхности экто- и эндоцервикса, аспираты из полости матки.

onk_011.jpg
96. Цитограммы при раке яичников.
а — комплекс опухолевых клеток СЦАК в мазке из пунктата дугласова пространства через 9 лет после Первичного лечении; б — комплекс  опухолевых клеток МЦАК в мазке на пунктата дугласова пространства череа 13 лет после периичного лечения.

Наиболее информативными материалами являются жидкости из серозных полостей (00,0% положительных находок); нунктаты из опухоли (70%); мазки-отпечатки с поверхности разреза опухоли яичников (78,9%).

Мазки-отпечатки во время операции   (первичной   лапаротомии или операции «seccond-look») рекомендуется брать сразу после вскрытия брюшной полости, до начала ревизия, с мест наиболее частой локализации метастазов РЯ: с брюшины дугласова пространства, боковых флангов брюшной полости, поверхности большого сальника или его культи, поверхности печени, нижней поверхности диафрагмы справа и слева, поверхности опухолей яичников, а после удаления последних — с поверхности разреза опухоли (производить не менее 8—10 мазков-отпечатков) .
Нахождение опухолевых клеток во всех без исключении мазках-отпечатках отмечается у Уз больных, что документирует обширность распространения и высокую степень злокачественности процесса.

В то же время у 1/3 больных с IV стадией опухолевые клетки в мазках-отпечатках отсутствуют. Этот факт можно объяснить или регрессом опухолевых узлов под влиянием предоперационной химиотерапии, или особенностями опухолей различных гистотипов. Почти у каждой третьей больной с I — II клиническими стадиями обнаруживаются опухолевые клетки в мазках-отпечатках, что аргументирует необходимость применения адъювантной химиотерапии. Применение цитологического метода исследования способствует своевременной и даже преклинической диагностике рецидивов заболевания.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Эти методы широко используются при ОЯ. Так, с помощью рентгеноскопии и/или рентгенографии грудной клетки можно обнаружить метастазы в легких, а также свободную жидкость в плевральных полостях, что помогает уточнить степень распространения процесса и имеет важное значение для прогноза заболевания, который при гидротораксе, согласно нашим данным, ухудшается более чем в 4 раза.

Лимфографии при раке яичников
97. Лимфографии при раке яичников.
а — фрагмент лимфограммы. Метастазы РЯ и поясничные лимфатические узлы, слева; б — лимфограмма. Конгломерат метастатических поясничных лимфатических узлов дисгерминомы, слева.

Обязательно рентгенологическое исследование желудка и кишечника, позволяющее исключить метастатическую ОЯ. Удается также уточнить взаимоотношение и слепой кишки с опухолью яичника. Ирригоскопии обычно предшествует ректороманоскопия, во время которой может быть произведена биопсия из подозрительного участка кишки. И ряде случаен результаты рентгенологического исследования желудка дополняются фиброгастроскопией и биопсией.


Экскреторная урография позволяет судить о состоянии мочевыделительной системы, так как большие опухоли могут сдавливать мочеточники.
С помощью пневмотомопельвиографии удается провести дифференциальную диагностику между миомой матки и опухолями яичинков. При этом методе исследования возможно объективно оценить размеры, коптуры матки и яичников, их взаимоотношение и связь с окружающими органами. Разрешающая способность метода достигает 90%.

В дальнейшем в пашей клинике было предложено сочетать пункцию заднего свода влагалища для получения выпота или смыва из дугласова пространства для цитологического исследования с одновременным наложением (через одну и ту же иглу) пневмоперитонеума [Лоскутова Г.П. и др., 1981]. Такое сочетание двух весьма информативных методов способствует более точной диагностике.

ЛИМФОГРАФИЯ

Выполняется по специальным показаниям, чтобы получить информацию о степени распространения процесса (рис. 97, а, б). Это бывает особенно важно в случаях, когда подозревается дисгерминома, метастазирующая преимущественно лимфогенным путем, или у больных с опухолями другого гистотипа, если клинически предполагаются I—II стадии РЯ. В этих случаях, как было показано Л. Е. Юрковой (1982), лимфогенные метастазы наблюдались в 29% случаев, причем локализовались наиболее часто (более чем в 60%) в регионарных поясничных лимфатических узлах. Положительные находки указывали па более позднюю стадию, чем это представлялось клинически, так как пальпаторная диагностика лимфогенных метастазов РЯ сложна и мало достоверна. Это объясняется локализацией метастазов в труднодоступных осмотру и пальпации лимфатических узлах.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Компьютерная томография (КТ) применяется для дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными ОЯ, уточнения данных клинического исследования о локализации, размерах, форме, контурах и внутренней структуре опухолей и взаимоотношениях се с окружающими органами и тканями. На компьютерных томограммах при раке яичников определяются неправильной формы образования с неровными и нечеткими контурами, внутренняя структура их негомогенна, участки солидного характера чередуются с кистозными полостями, можно также выявить деформацию, сдавленно мочевого пузыря и прямой кишки опухолью, исходящей из яичника.

Судя по данным литературы, КТ оценивается авторами, применявшими ее в комплексе диагностических методов, положительно. Rondo, Stеinbrich (1984) констатируют, что с помощью КТ точность определения стадии у больных РЯ существенно улучшается.

Нам представляется, что КТ нуждается в дальнейшем изучении с обращением особого внимания на пригодность метода для активного обнаружения I—II стадий РЯ. Опубликованы интересные данные о диагностике РЯ с помощью ядерно-магнитного резонанса.

УЛЬТРА ЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) широко применяется для обнаружения ОЯ. В настоящее время накопилось много сообщений, авторы которых весьма положительно оценивают УЗИ. Оценка метода представляется в сравнительном аспекте спелым рядом других методов диагностики (данными гинекологического осмотра, находками при лапароскопии или лапаротомии, результатами гистологического исследования уда-лепных опухолей большого сальника, регионарных лимфатических узлов таза или поясничной области).

К настоящему времени мы имеем опыт УЗИ, произведенного у 85 больных с подозрением па ОЯ. Частота совпадении с данными операционных находок и гистологическим диагнозом превышает 71%. Использование УЗИ в комплексной диагностике ОЯ вытесняет инвазивные методы, такие как пневмопельвиография (рис. 98). Изучаются возможности УЗИ для активного выявления ОЯ в группах риска.

ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопия довольно широко применяется как с цолью диагностики ОЯ, так и в качестве контроля за полнотой клинической объективной ремиссии после химиотерапии.

По нашим данным, с помощью лапароскопии в 81,7% случаев удается разрешать дифференциально-диагностические  затруднения.
Что касается возможностей раннего выявления ОЯ в группах риска, целесообразно лапароскопию применять па втором этапе диагностики, при сомнительных клинических и эхографических данных.

Данные  УЗИ — двусторонние кисты яичников
98. Данные  УЗИ — двусторонние кисты яичников (В —мочевой пузырь, U — тело матки; CYST-кисты).

Применение лапароскопии в периоде ремиссии представляется сомнительным, так как контроль возможен с помощью цитологического и ультразвукового исследований.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

К диагностическому чревосечению следует прибегать, только исчерпав возможности всех других методов обследования. Например, не всегда удастся морфологически подтвердить диагноз даже при наличии асцита, так как цитологическое исследование жидкости может не выявить опухолевых клеток, данные УЗИ сомнительны. Именно в такой трудной клинической ситуации показано диагностическое чревосечение. Через продольный разрез передней брюшной стопки осуществляется взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования. Производится тщательная ревизия состояния органов малого таза и брюшной полости. Диагноз уточняется после гистологического исследования.

Дополнительные методы диагностики следует начинать с простых и завершать сложными, только если ото потребуется.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ

В настоящее время встречается немало диагностических ошибок, приводящих к промедлению с началом лечения.

Диагностические ошибки зависят главным образом от того первого врача, к которому обращается заболевшая. В первую очередь следует назвать как причину ошибок отсутствие онкологической настороженности. В таких случаях больную обычно направляют к другому специалисту или оставляют под наблюдением. За ото время степень распространения процесса увеличивается, шансы на длительное выздоровление падают.
Второй причиной ошибок является неверная интерпретация пальпаторных данных, обнаруженных при вагипальном исследовании, тогда как при ректовагинальном получается важная дополнительная информация.

Нетипичность расположения опухоли также способствует ошибочному диагнозу. Так, в отдельных случаях ОЯ оказываются спаянными с маткой в один общий конгломерат, что приводит к ложному диагностированию миомы.

У ряда больных пальпаторные данные неопределенны, яичники могут пальпироваться, но представляются почти не увеличенными. Не пытаясь уточнить состояние процесса, врач оставляет больную под наблюдением. Так просматривается очень неблагоприятная форма РЯ, при которой яичники небольшого размера или лишь слегка увеличены, по при этом имеется обширное имилантационное метастазирование по брюшине, приводящее к образованию асцита. Пункция заднего свода влагалища и цитологическое исследовапие в таких случаях разрешают диагностические трудности.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14427 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10793 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9842 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология