Онконигекология. Системный подход к формированию групп риска

04 Мая в 16:12 771 0


Большой внешний круг — это популяция женщин старше 40 лет. Внутренний малый круг — женщины, имеющие риск возникновения трех опухолей репродуктивной системы — РЭ. РМЖ и РЯ. Сектор — канцерогенные факторы. Заштрихованная часть в малом внутреннем круге, где канцерогенные факторы действуют в группах риска, — это предраковые заболевания и рак эндометрия, молочной железы и яичников.

Схема факторов риска
Схема факторов риска

Отсюда ясна медицинская и экономическая целесообразность активного выявления рака не в общей популяции, а среди женщин старше 40 лет (практически в пре- и постменопаузе), входящих в общую для указанных опухолей группу риска. В представленной системе есть одно уязвимое место: в группы риска не попадают около 30% женщин с гормононезависимыми опухолями эндометрия и молочной железы и неизвестная пока часть больных раком яичников. Это исключительно важное направление дальнейших исследований.

У некоторых клиницистов до сих пор сохраняется скептическое отношение к практическому значению концепции факторов риска в ранней диагностике опухолей. Трудно отыскать на земле человека, огражденного от канцерогенных влияний, которые могут вызывать широкий спектр опухолей. Если даже ограничить дискуссию опухолями органов репродуктивной системы, то все равно большинство женщин имеют тот или иной фактор риска.

Страдающая ожирением старая дева имеет высокий риск РЭ. РЯ и РМЖ, а женщина, рано начавшая половую жизнь и смолоду не регулирующая фертильность, — риск РШМ. Ранние первые роды (до 18 лет) повышают риск РШМ, но зато снижают риск трех других опухолей — РЭ, РЯ и РМЖ. Если попытаться продолжить эту мысль применительно к конкретной женщине, то совсем недалеко до абсурда: чтобы не заболеть РШМ, ей не стоит рано начинать половую жизнь и беременеть, а риск РМЖ у нее заметно снизит кормление грудью в возрасте до 18—20 лет.

Здесь уместно заметить, что факторы риска - это не этиологические, а патогенетические признаки, которые повышают риск того или иного заболевания только при условии, что совокупность нескольких факторов (не менее трех) составляет синдром. С точки зрения факторов риска, РМЖ, РЭ и РЯ имеют мнпого общего, но все они существенно отличаются от РШМ.

Факторы риска рака органов репродуктивной системы (по собственным и литературным данным)
Факторы риска рака органов репродуктивной системы (по собственным и литературным данным)

Как же осуществить комплексный подход к формированию групп риска? Прежде всего нецелесообразно использовать факторы риска РШМ как повод для исключения любой женщины старше 20 лет, живущей половой жизнью, из программы цитологического скрининга. Никакая самая подробная анкета (в которой данные о сексуальной функции могут изменяться в зависимости от памяти и фантазии) не заменит объективного цитологического заключения.



Что же касается факторов риска (особенно инфицированности HPV и НSV-2), то они должны учитываться при определении периодичности обследований (не реже 1 раза в год). Каждое профилактическое обследование должно начинаться с осмотра и пальпации половых органов и молочных желез и цитологического исследования мазков с поверхности экто- и эндоцервикса.

Далее у женщин старше 40— 45 лет с помощью анкетирования учитываются факторы риска возникновения гормонозависимых опухолей (прескрининг). Вслед за этим следует проводить систему формирования групп риска для активного выявления рака эндометрия, яичников и молочной железы. В зависимости от степени риска этим женщинам показано применение дополнительных диагностических методов, отвечающих условиям скрининга. Общность многих факторов риска гормонозависимых опухолей различных органов репродуктивной системы еще не означает, что этиология и патогенез указанных опухолей одинаковы.

Даже в пределах каждой локализации существуют различные патогенетические варианты (2 при РЭ, 4 — при РМЖ). Да и эндокринно-обменные нарушения при каждой гормонозависимой опухоли отличаются своеобразием. Так, хотя нарушения овуляции характерны для всех этих опухолей, при РЭ и РМЖ это чаще всего ановуляция, тогда как при раке яичников — хроническая гонадотропная гиперстимуляция овуляции.

К факторам риска РЯ относят миому матки, хронические осумкованные воспалительные процессы придатков, маточные кровотечения в постменопаузе [Нечаева И. Д., 1987], а также бесплодие, раннее или позднее наступление менопаузы, гиперэстрогенный тип кольпоцитологической реакции, отягощенную наследственность по раку органов репродуктивной системы, указанные опухоли в анамнезе, облучение, профессиональные вредности (тальк, асбест).

Вместе с тем у большинства больных гормонозависимыми формами рака эндометрия, молочной железы и яичников отмечается сочетание нарушений репродуктивного и энергетического гомеостата [Дильман В. М., 1983]. Маркерами ановуляции и гиперэстрогении могут быть эстрогенный тип гормональной кольпоцитологической реакции и железистая гиперплазия эндометрия, являющаяся часто не самостоятельным заболеванием, а следствием опухолей яичников (не только стромы полового тяжа, но и цистаденокарциномы). Наиболее простым маркером метаболических нарушений является ожирение, которое сопровождается гиперлипидемией и часто сочетается с инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Ановуляция и гиперэстрогения ассоциированы с рядом признаков (бесплодие или снижение репродуктивной функции, длительный репродуктивный период, поздняя менопауза, склерокистозные яичники, миома матки, генитальный эндометриоз и др.). Встречаясь в различных комбинациях, факторы риска нередко образуют хорошо очерченный синдром, в котором ключевую роль играют гиперэстрогении и ожирение. Общая закономерность состоит в том, что 1—2 фактора повышают риск гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез, тогда как 3 и более - риск РЭ, РМЖ и РЯ.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14440 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10800 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9846 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология