Онкологические аспекты. Миома матки

04 Мая в 12:28 3729 0


Миома матки - одно из наиболее частых гинекологических заболеваний. Среди показаний к плановым операциям она находится на первом месте. В клинической практике миома нередко сочетается со злокачественными опухолями шейки матки, эндометрия, яичников, а также саркомами матки.

Углубленная разработка вопросов патогенеза, изучение эндокринно-обменных нарушении подтверждает необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических процессов и рака эндометрия, а также сарком матки и опухолей яичников у больных с миомой матки. Этот вывод был сделан на основании 10-летнего проспективного обследования 853 больных с миомой матки, проведенного с В. Т. Ткешелашвили, А. Т. Волковой и И. Л. Юдковской.

Работа была начата с уточнения патогенетических особенностей больных с миомой матки. Ановуляторные маточные кровотечения отмечены в 38%, бесплодие — в 30%, ожирение — в 54%, гипертоническая болезнь — в 33%, позднее наступление менопаузы — в 35%, эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постмепопаузе — в 31% случаев. Таким образом, многие больные с миомой матки имели факторы риска, характерные для РЭ.

В репродуктивном периоде при исследовании яичников преобладали фолликулярные кисты, а в пре- и постменопаузе — гиперплазия текаткани. При сложившейся ситуации (хроническая гиперэстрогения) могут синхронно или метахронно развиваться гиперпластические процессы миометрия и эндометрия. С другой стороны, примерно у половины больных атипической гиперплазией и РЭ имелась миома матки. Сочетание клинико-морфологических проявлений гиперэстрогении с нарушениями обмена жиров и углеводов отмечается у 60—70% больных АГЭ и РЭ. Среди больных с миомой матки этот эндокринно-обменный симнтомокомплекс выявлен несколько реже - в 54 % наблюдений.

Согласно концепции Е. М. Вихляевой (1980), патогенез миомы матки неоднороден. Примерно у каждой четвертой; больной первичные нарушения развиваются в гипоталамо-гипофизарном комплексе, что приводит к изменениям гонадотропно-овариальной функции. Они чаще всего возникают в более молодом возрасте, у женщин с семейными случаями миомы, нарушенными гормональными соотношениями в нубертатном и постнубертатном периодах, с инфантилизмом и первичным бесплодием.

У этих женщин выраженные эндокринно-обменные нарушения предшествуют развитию миомы. При другом варианте миома чаще развивается на фоне ненарушенной генеративной функции. Для преморбидного фона этих больных характерны повторные аборты, хронические воспалительные процессы гениталий, что может привести к нарушению содержания гормональных рецепторов в миометрии и эндометрии.

Нами выявлено частое сочетание миомы матки с предраком и раком женских половых органов: атипической гиперллазией (7,6%), раком эндометрия (4%), саркомой матки (2,6%), доброкачественными (8,1%) и злокачественными (3%) опухолями яичников.

В пре- и особенно в постменопаузе миома матки значительно чаще сочетается с атипической гиперплазией (11%), аденокарциномой эндометрия (7%), саркомой матки (4%) и опухолями яичников (12%), чем в репродуктивном периоде.

Является ли миома матки самостоятельным фактором риска онкогинекологических заболеваний? Специальные исследования позволили установить, что в репродуктивном периоде опасность развития АГЭ и РЭ наиболее реальна у тех женщин, у которых, помимо миомы, определяются еще 2—3 фактора риска. В пре- и постменопаузе миома является самостоятельным фактором риска независимо от того, имеются или отсутствуют другие признаки гиперэстрогении или обменные нарушения.

Отсутствие выраженных эндокринно-обменных нарушений у многих больных с миомой (46%), в той числе и при сочетании с онкологической патологией эндометрия, подтверждает положение о существовании различных патогенетических механизмов развития миомы матки, гиперпластических процессов и РЭ. Тем самым доказывается возможность активного выявления атипической гиперплазии и РЭ (у больных с миомой матки пре- и постменопаузального периодов), возникающих по закономерностям не только гормонозависимого, но и автономного патогенетического вариантов.



Среди клинических симптомов миомы особую онкологическую настороженность вызывают быстрый рост опухоли (регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях) и ациклические маточные кровотечения. Результаты гистологического исследования операционных препаратов 296 больных с диагнозом «растущая миома матки» выявили интересные особенности. Истинный рост миомы наблюдался в 61%, ложный рост за счет некроза и отека фиброматозных узлов — в 18%, а в 21% случаев (!) предполагаемый рост миомы симулировался другими опухолями.

«Симулированный рост» сравнительно часто отмечается в пременопаузе (у каждой четвертой больной), но особенно характерен для постменопаузы (в 80% наблюдений). В этих случаях при углубленном обследовании в стационаре находили рак и саркому тела матки, доброкачественные и злокачественные опухоли яичника.

Таким образом, истинный рост миомы в постменопаузе — редкое исключение, а не правило. Рост любой гинекологической опухоли в постменопаузе — это прямое указание на высокую вероятность злокачественной опухоли. Из этого вытекает практически важный вывод не только о необходимости углубленного обследования этих больных в стационарных условиях, но и о предпочтительности безотлагательного хирургического лечения.

При ациклических маточных кровотечениях, как и следовало ожидать, у больных с миомой матки повышается частота сочетания с ЖГЭ (31%), АГЭ (11%) и РЭ (6%). Однако и при отсутствии кровотечений миома также нередко сочеталась с этими процессами — соответственно в 22,8 и 1%. Эти данные убеждают в том, что у больных с миомой матки гиперпластические процессы и начальный рак эндометрия не всегда сопровождаются маточными кровотечениями. Пассивное наблюдение за больными с миомой матки может явиться причиной прогрессирования атипической гиперплазии в рак и несвоевременной диагностики РЭ.

Проведенные исследования позволили уточнить степень риска развития опухолей женских половых органов у больных с миомой в зависимости от клинических особенностей. Так, при быстром росте опухоли относительный риск рака эндометрия равен 3,6; саркомы матки — 2,8; опухолей яичника — 1,3. При ациклических маточных кровотечениях риск атипической гиперплазии равен 2,3; РЭ — 2,8. В пре- или постменопаузе риск атипической гиперплазии определен как 2,2; РЭ — 6,2; саркомы матки — 2,3; опухолей яичников — 2,4.

Таким образом, все больные с миомой матки в пре- и постменопаузе нуждаются в ежегодном цитологическом исследовании эндометриальных аспиратов для своевременной диагностики предрака и РЭ и ультразвуковом исследовании таза для регистрации роста миомы и исключения опухоли яичников, а также в маммографии. При подозрении на злокачественную опухоль показано углубленное обследование в стационаре.

Все изложенное не следует воспринимать как предложение расширить показания к хирургическому лечению больных с миомой матки. Мы далеки от этой мысли: и так проводится слишком мнпого непоказанных и неадекватных по объему операций у больных с миомой. Вместе с тем гинекологи должны помнить, что миомы матки являются факторами риска злокачественных опухолей гениталий как в пре-, так и в постменопаузе. Это поможет избежать многих тяжелых диагностических ошибок и будет способствовать профилактике злокачественных опухолей.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14381 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10735 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9810 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология