Микроинвазивный рак шейки матки

08 Мая в 14:39 4567 0


Широкое применение массовых профилактических обследований с обязательным цитологическим скринингом открыло реальные возможности для выявления не только дисплазии и преинвазивного рака, но и начальных форм инвазивного рака. Еще сравнительно недавно ранней диагностикой считалось выявление РШМ в I клинической стадии (установленной до начала специального лечения).

В дальнейшем, однако, было показано, что у 16—20% таких больных к моменту выявления опухоли уже имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах таза [Бохман Я. В., 1076]. Все изложенное позволило многим клиницистам заключить, что выявление клинически выраженных форм РШМ в I стадии нельзя считать ранней диагностикой.

В 1959 г. Friedell, Gracham выдвинули гипотезу «критического размера» РШМ (1 см в диаметре), и пределах которого потенции опухоли к лимфогенному метастазированию не успевают реализоваться. Однако в исследованиях Я. В. Бохмана (1964) было показано, что при условии радикального объема операции, тщательной маркировки удаленных узлов, применения их серийно-ступенчатых срезов у больных с диаметром опухоли до 1 см частота выявления лимфогенных метастазов составила 12%. Исключительное значение имели исследования, которые выяснили связь глубины инвазии опухоли с ее потенциями к формированию метастазов в регионарных лимфатических узлах таза.

Отмечается большое различие в частоте метастазирования микроинвазивного РШМ (стадия Iа). Если принять за критерий микроинвазивного рака глубину инвазии до 5 мм, то частота нахождения метастазов в удаленных при расширенной гистерэктомии узлах таза колеблется от 1,3 до 0,7 и далее 10%. Иными словами, при данных критериях опасность лимфогенного метастазирования остается реальной.

С другой стороны, если за критерий микроинвазивного рака берется глубина инвазии до 1 мм, то риск метастазирования или очень низок, или вообще отсутствует. Это положение подтверждается сводными данными Lobe (1984), который отмечает, что при «ранней стромальной инвазии» (до 0,5 мм) из 1050 больных, которым в различных клиниках удалялись подвздошные лимфатические узлы, метастазы были выявлены при гистологическом исследовании лишь у 3 (0,3%).

К середине 70-х годов четко обозначился нерешенный ключевой вопрос клинического течения микроинвазивного РШМ. Если вероятность лимфогенного метастазирования при глубине инвазии до 1 мм была признана минимальной, а при о мм — клинически значимой, то оставалось неясным, какова ситуация при глубине инвазии от 2 до 5 мм. Учитывая актуальность и особенно практическое значение получения объективных критериев для определения понятия микроинвазивного рака и индивидуализации лечения, указанная проблема стала предметом всестороннего исследования клиницистов шести стран СЭВ в 1974—1985 гг. (НРБ, ВНР, ГДР, ПНР. СССР, ЧССР).

По предложению научного общества акушеров и гинекологов ГДР, Iа стадия была разделена на 2 группы: глубина инвазии до 1 мм и 2—3 мм. Исходя из заметного нарастания частоты метастазирования при инвазии опухоли 4 и 5 мм, эти наблюдения по решению группы экспертов стран СЭВ были отнесены к стадии Ib. Таким образом, стадии Iа соответствуют наблюдения с инвазией до 3 мм, причем наибольший диаметр опухоли на ее поверхности не должен превышать 1 см, отсутствуют мультицентрические очаги роста и раковые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах стромы.

Морфологические  особенности микроинвазивного рака шейки матки


Морфологические  особенности микроинвазивного рака шейки матки:
а — цитограмма при микроинвазивном раке, х 250; б — гистоструктуры при микроинвазивном раке, х 120

К 1980 г. участники исследования обобщили сведения о 1079 больных РШМ Iа стадии, подвергшихся расширенной экстирпации матки с удалением регионарных лимфатических узлов, причем метастазы в них были установлены всего у 1 % из них. Как полагают большинство исследователей [Koss, 1981; Dallenbach-Helweg, 1981; Stegner, 1981], РШМ в своем развитии проходит несколько фаз - от дисплазии различной степени выраженности к преинвазивному раку (когда атипия захватывает все слои эпителиального пласта) и, наконец, до инвазии.

Вместе с тем имеется ряд описаний развития микроинвазивного рака на фоне дисплазии, минуя фазу преинвазивного рака, или, что наблюдается очень редко, «с места в карьер», т.е. на фоне нормального или атрофичного эпителия. Последние 2 варианта наблюдаются всего у 2—5% больных. Только Ng и соавт. (1978) отметили его в 12% случаев. Оbег и соавт. (1961) образно назвали развитие инвазивного РШМ, минуя дисплазию или Са in situ, драмой в одном действии.

Интересные биологические особенности микроинвазивного РШМ выявлены в исследованиях М. Л. Винокур (1984) и Н. И. Шуваевой (1985). Они обобщили клинико-морфологические данные, касающиеся 180 больных РШМ Iа стадии с инвазией не более 3 мм. Частота лимфогенного метастазирования составила 1,2%.

Отмечены 3 варианта развития микроинвазивного РШМ: в 67% — на фоне Са in situ, в 23% — дисплазии и Са in situ, в 10% — на фоне дисплазии. Высокодифференцированные формы микроинвазивного (плоскоклеточного ороговевающего) РШМ в 100% наблюдений локализуются в эктоцервиксе, умереннодифференцированного — и 80% и эктоцервиксе и в 20% — в эндоцервиксе, низкодифференцированного — от 34% [Винокур М. Л., 1984] до 72% [Burghardt, 1981] — в эндоцервиксе. Частота обнаружения раковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах стромы при стадии Iа (инвазия до 3 мм) колеблется от 3,8% [Burghardt, 1972], 5% [Boges, 1970] до 14,5% [Musses, 1969].

Причины низких потенции микроинвазивного РШМ к лимфогенному метастазированию становятся более понятны при сопоставлении иммунологических и иммуноморфологических исследований [Бохман Я. В., 1976; Яцковская Н. Л., 1980; Винницкая В. К., 1983; Винокур М. Л., 1984; Шуваева Н. И., 1985]. Следует прежде всего заметить, что при комплексном исследовании Т-системы иммунитета не отмечается иммунодепрессии. Изучение стромы указывает на выраженную лимфоплазматическую инфильтрацию, которая препятствует или, во всяком случае, ограничивает рост и распространение микроинвазивного рака. Примечательно, что при инвазии более 3 мм лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы уменьшается.

В регионарных лимфатических узлах таза отмечается преобладание гиперплазии паракортикальной (тимусзависимой) зоны, которая заселяется клетками-киллерами, осуществляющими барьерную и защитную функции узлов. Таким образом, микроинвазивный рак — это еще относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, что сближает его с преинвазивным раком и отличает от стадии Ib. Установленные биологические особенности микроинвазивного рака послужили основанием для щадящих и органосохраняющих операций.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14381 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10735 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9810 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология