Медицинская peaбилитация в онкогинекологии

07 Мая в 10:18 2399 0


Широкое применение программ скрининга, ранняя диагностика, усовершенствование методов лечения привели к заметному увеличению коптингентов онкологических больных, находящихся под диспансерным наблюдением. Так, например, если в 1970 г. в СССР наблюдалось 260 724 больных, излеченных от РШМ (106,9 па 100 000 женщин), то в 1980 г. их было уже 338532 (127,1). Сходные тенденции наблюдаются и при РЭ.

Система реабилитации предусматривает проведение комплекса психологических и социальных мер, направленного на восстановление личностного и профессионального статуса опкогинекологической больной и ее возвращение к прежнему образу жизни.

Реабилитация не только преследует гуманные цели помощи больной, она одновременно рентабельна и в социально-экономическом аспекте, так как вложенные в нее средства окупаются вдвойне с учетом снижения инвалидности, восстановления или коррекции профессионального статуса.

Peaбилитaция онкогинекологической больной многокомпонентна — она включает медицинские, психологические, сексуальные, профессиональные и социальные аспекты. Под реабилитацией понимается не только цель или конечный итог, по метод подхода к больной. Он характеризуется принципами многоступенчатости, партнерства врача и больной, единством ее медицинских и психосоциальных аспектов [Герасименко В. IL, 1979; Напалков Н. П., 1979; Шабашова Н. Я., 1979; Кабанов М. М., 1986].

МЕДИЦИНСКАЯ PEAБИЛИТАЦИЯ

Эффективность лечения онкогинекологической больной определяется сегодня не только числом лет, прожитых ею после радикального лечения, по и качеством жизни. Широкое понимание реабилитации предусматривает ее начало уже при планировании и проведении лечения. Так, применение   конизации  у больных иреиивазивным РШМ позволяет сохранить орган и его функции. Еще более показательны больные молодого возраста с атипической гиперплазией и начальными формами высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия — гормонотерапия позволяет у большинства из них вообще отказаться от операции. В результате высокая эффективность консервативного лечения онкологической патологии эндометрия сочетается с полной реабилитацией, как бы уже заложенной в лечебную программу. Беременность и роды после лекарственного излечения хориокарциномы и начального РЭ — идеальные примеры полной медицинской реабилитации.

У большинства онкогинекологических больных к началу лечения уже имеется значительное местное и регионарное распространение (II и III стадии процесса). Для получения стойкого излечения применяются радикальные программы хирургического и лучевого лечения, длительная химиотерапия. 

Однако радикальность нередко покупается дорогой ценой: анатомическими и функциональными нарушениями, ранними и поздними осложнениями. Хотя и большинстве случаев пойти на уменьшение радикальных программ опасно, существуют ситуации, где это оказалось возможным. Речь идет о том, чтобы избежать «перелечивания». Как остроумно заметил Н. II. Петров (1058), последствия лечния не должны быть хуже самой болезни.

Так, в последние годы сужены показания к профилактической лимфадепомоктомии (при неувеличенных регионарных узлах) у больных начальными формами рака шейки и тела матки. Ярким примером успешного применения щадящих операций является хирургическое вмешательство при микроинвазивном РШМ (инвазия в строму не более 3 мм), при котором для достижения высоких показателей 5-летпей выживаемости (95—98%) достаточна простая экстирнация матки (без подвздошной лимфаденэктомии) с оставлением яичников у женщин молодого возраста.

При некоторых гистотипах злокачественных опухолей яичника 1а стадии (дисгерминома, текаграпулезоклеточные опухоли, псендомуцинозная цистаденокарцинома) у девочек и молодых женщин, заинтересованных в беременности, признано возможным ограничиваться удалением опухоли и большого сальника, предварительно убедившись приэкенрессбиопсии второго яичпика в отсутствии в нем опухоли. Такие больные, разумеется, нуждаются в тщательном и квалифицированном наблюдении с использованием УЗИ.

При микроинвазивном РШМ 1а стадии и во многих случаях при 1б стадии (отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, глубокой инвазии в строму, выраженной анаплазии) отказались от послеоперационного облучепия. В 3 раза уменьшены показания к дистанционному облучению у больных с адепокарциномой эндометрия I стадии за счет сочетания операции с пред- и послеоперационной прогестинотерапией.

После расширенной экстирпации по поводу РШМ и РЭ в 5—7% случаев отмечаются осложнения регионарной лимфаденэктомии: так называемые лимфокисты и лимфостазы нижних копеченостей. Они требуют реабилитационных мер, которые в некоторых случаях сводятся к хирургической коррекции: вскрытие и дренирование лимфокист; лимфо-венозное шунтирование (пересадка лимфатических сосудов бедра в большую подкожную вену) при лимфостазах.

Лечение при посткастрационном синдроме. При хирургическом лечении у онкогинекологических больных, в значительном числе случаев для обеспечения радикальности вмешательства в объем удаляемых тканей включаются и яичники. Удаление яичииков уже в первые недели после операции вызывает сложный комплекс сдвигов в гипоталамо-гиио-физарном комплексе, основные клинические проявления которого - вегетативно-сосудистые нарушения («приливы», потливость, головокружение) и психастенические состояния (депрессия). Указанные нарушения могут отмечаться в разных соотношениях и достигать выраженных клинических проявлений, часто приводящих больных к снижению трудоспособности и утяжеляющих тем самым течение ремиссии основного заболевания.

Тяжесть проявлений посткастрационного синдрома наиболее выражена у больных репродуктивного и пременопаузального возраста. У оперированных больных в возрасте до 50 лет он отмечается в 70% случаев. Адекватная лекарственная терапия позволяет купировать наиболее тяжелые симптомы невроза. В дальнейшем необходимо проведение повторных лечебных курсов для поддержания достигнутого эффекта в течение (5— 12 мес и более.

Основной принцип лекарственного лечения при посткастрационном синдроме — назначение комбинации препаратов, воздействующих на разные звенья вегетативной нервной регуляции.

Наиболее эффективным методом лечепия всех проявлений невроза служит заместительная гормонотерапия сочетанием эстрогенов и андрогенов, в соотношении доз 1 : 10—15. С этой целью назначается октзотрол по 0,5 мг (72 таблетки) 2 раза в день (в тяжелых случаях до 1,5—2 мг) внутрь в сочетании с метилапдростепдиолом в дозе 10—25 мг в день под язык. В случае плохой переносимости октэстрола применяется микрофоллип, по 1/2 таблетки 2—3 раза в .день под язык (0,5—0,75 мг/сут).

Другая эффективная схема лечения при посткастрационном синдроме - - назначение контрацептивных стероидных препаратов, содержащих эстрогены и прогестагены. С этой целью рекомендуются ион-овлон, ригевидоп (овидоп) по 1/2 — 1 таблетке ежедневно в течение 3 пед, после чего делается перерыв 10 дней. Гормонотерапию в указанных схемах дополняют назначением транквилизаторов (фепазепам) но 0,005 г 2—3 раза в день.

По достижении аффекта лечения, который может быть отмечен к концу 1—2-й недели, доза эстрогенов может быть уменьшена наноловину, и весь курс продолжается в течение 3 мес, после чего делается перерыв. В случае возобновлении симптомов курсы гормонотерапии повторяют. 

Заместительную терапию сочетанием эстрогенов и прогестагенов предпочтительнее назначать в возрасте до 50 лет, а эстрогенов и андрогенов — в более старших возрастных группах. Такое лечение показано больным с посткастрационным синдромом после операций по поводу доброкачественных опухолей и преинвазивного рака матки. Оно может без опасений применяться после хирургического или сочетанпого лучевого лечения плескоклеточного РШМ, так как их назначение не связано с опасностью прогрессирования этого заболевания.

При противопоказаниях к назначению эстрогепов (рак эндометрия, яичников, молочной железы) лекарственное лечение кастрационного невроза проводится с исключением эстрогенных препаратов. В этой клинической ситуации применяются препараты, ингибирующие гиноталамическую активность. Наиболее эффективны барбитураты (люминал, 0,1 г 1 раз на ночь), резерпин, 0,1 — 0.25 мг 2 раза в день или комбинированные препараты, содержащие дериват барбитуровой кислоты (беллоид по 1 драже 3 раза в день). Лечение данными препаратами дополняется назначением в-блокаторов (обзидан по 1/4 таблетки 4—5 раз в день или тразикор но 1/2 таблетки 4 раза в день) и малых транквилизаторов (феназепам по 1 таблетке 2—3 раза в день). Для усиления лечебного эффекта этой схемы можно дополнительно назначить ретаболил по 50 мг в/м 1 раз в 10 дней, на курс 0—7 инъекций, а также метиландростепдиол в указанных выше дозах.


При задержке жидкости, которая может отмечаться у больпых, особенно в случае проведения гормонотерапии, показапо назначение мочегонных (фуросемид по 1/2 таблетки 2— 3 раза в неделю или верошпирон по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 — 2 нед).

В. П. Герасименко и соавт. (1980) при лечении больпых РШМ с посткастрационным синдромом применяют витамины B1, В6, С, РР с 2% раствором новокаина, лечебную физкультуру, общий массаж тела, электросон, аутогенную трепировку.

Лечение постлучевых осложнений необходимо всем больным после сочетанпого лучевого лечения РШМ и РЭ. Постлучевые циститы и ректиты необходимо лечить под динамическим эндоскопическим контролем. Конкретные практические рекомендации по реабилитации больпых РШМ после сочетанного лучевого лечения, схемы терапии гематологических из менений, общих постлучевых реакций, повреждений кожи, слизистых оболочек влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки детально доложены Е. Е. Вишневской (1980). Для коррекции нарушений гемопозза назначаются трансфузии цельной свежей крови (1Г)0 200 мл), лемкотромбоцитной и эритроцитной массы (75—100 мл) одип раз в неделю. В схемы лечения таких больных входят инъекции витамином A1, B1, В6, С, метацил (0,5—1 г 4 раза в сутки), лейкоген (0,02 г 3 раза в сутки), натрия пуклеинат (0,1 г 3 раза в сутки). Общие лучевые реакции купируются назначением аптигистаминных препаратов (димедрол, 0,05 г, 3 раза в сутки; пинольфен, 0,025 г, 3 раза в сутки), реополиглюкина, гемодеза, ретаболила и гипербарической оксигенации.

Лечение ранних и поздних постлучевых энтероколитов и ректитов заключается в щадящей диете, назначении витаминов A, B1, В6, С, Е, метацила внутрь и в свечах, мексазы (1 драже в депь), ферментов (фестал по 1 таблетке 2 раза в сутки); эндоректально вводятся облепиховое масло, подсолнечное масло, крахмал, масло шиповника, отвар ромашки, свечи с метацилом и антибиотиками.

Терапия постлучевых циститов направлена па снятие воспаления и болей, усиление регенерации тканей. С этой целью применяются промывания мочевого пузыря риванолом (1 : 1000), фурамилином (1 : 5000), введение обленихового масла, раствора метацила, сиптомициповой эмульсии. Назначаются легкие мочегонные средства — певиграмоп, фурадонин, 5-НОК- в общепринятых дозах.

Лечение постлучевых осложнений проводится районным онкогинекологом.

Лучшие результаты достигаются при госпитализации в реабилитационные отделения или центры, где имеются оптимальные условия для проведения терапии, обеспечивается помощь психолога и социолога.

Пересматривается традиционно негативное отношение к санаторно-курортному лечению онкогинекологических больных. Установлено, что после радикального лечения они могут направляться в сапаторий общего типа (находящийся вблизи от места жительства пациентки) для терапии осложнений и общеукрепляющего лечения. При последовательном прохождении лечения в онкологическом стационаре, а затем в реабилитационном отделении и санаторий нередко отпадает необходимость в получении инвалидности. Однако такой многоступенчатый подход к реабилитации опкогинекологических больных реализуется редко. Значительно чаще после окопчания радикального лечепия больнпые комиссуются ВТЭК, после чего 1 раз в 6 мес (а иногда и значительно реже) осматриваются у онколога или гинеколога. При таком подходе прогрессирование заболевания обычно выявляется несвоевременно, когда отсутствуют возможности эффективного лечения.

В нашем институте применяется следующая система диспансерного наблюдения больных РШМ и РЭ после радикального лечения. В течение 2 лет они осматриваются в поликлинике (желательно лечащим врачом) 1 раз в 3 мес, а затем каждые полгода в течение всей жизни. Помимо общих обследований (клинический анализ крови, мочи, рентгенография грудной клетки), им выполняется исследование мочевыводящих путей (цистоскопия, радиоизотоп пая репография, при показаниях — экскреторная урография), радиоизотопная лимфографии, УЗИ таза. Важное значение придается мониторингу с помощью опухолевых маркеров: РЭА и АФП - повышение уровня которых отмечается за несколько месяцев до клинического проявления рецидива заболевапия. Это позволяет осуществлять более управляемый и широкий подход к медицинской реабилитации с помощью химио- и гормонотерапии. 

При повышении уровня опухолевых маркеров (РЭА, АФП) на фоне клинической ремиссии у больных РШМ применяется полихимиотерапия (проспедин, цпклофосфамид, винкристип), а нри РЭ назначаются прогестагены и антиэстрогены в сочетании с химиотерапией. Применение адъювантной гормонотерапии после радикального лечепия РЭ не только существенно улучшает показатели 3- и 5-летней выживаемости, доводя их соответственно до 93,3% и 89,9% (по отношению к 270 больным РЭ I, II и III стадий), но положительно сказывается на их профессиональной реабилитации. Социологическое исследование показало, что из общего числа радикально леченных больных РЭ в возрасте до 55 лет 72% вернулись к труду. Большинство больпых (53,7%) работали свыше 5 лет, что говорит пе только об удовлетворительном состоянии здоровья, но и хорошей переносимости трудовой нагрузки. Прослеживается четкая зависимость между сро нами трудовой деятельности и применением прогестинотерапии с целью мсдиципской реабилитации. В группе больных, получавших ОПК, свыше 5 лет работало 61,7%, тогда как в группе без прогестинотерапии - 42,4%.

В. М. Дильман (1983) обосновал целесообразность метаболической реабилитации больных с гормонозависимыми опухолями. Она заключается в компенсации нарушений жирового и углеводного обмена (диета, медикаментозное снижение гиперлинидемии и гипергликемии, лечение атеросклероза), снижении гипоталамической активности, восстановлении порога чувствительности гипоталамуса к гомеостатическим сигналам, подавлении компенсаторного повышения функции периферических эндокринных желез. Применение антидиабетического препарата фенформина (50—100 мг ежедневно утром после еды) способствует не только компенсации субклинического сахарного диабета, по и уменьшению гиперлипидемии. В схемы метаболической реабилитации также включают дифенип (0,117 г 2 раза в день), снижающий секрецию гормопов коры надпочечников и гонадотропинов, и мисклероп (1—2 таблетки ежедневно), обладающий аптиатеросклеротической активностью. Рекомендуется низкокалорийная диета.

В. М. Дильман (1983) полагает, что такой подход к реабилитации может улучшить показатели выживаемости онкологических больных. Снизит ли он частоту рецидивов и метастазов, остается неясным. Больше оснований надеяться, что метаболическая реабилитация уменьшит летальность от иптеркуррентных заболеваний и уменьшит риск метахроинных первично-множественных гормонозависимых опухолей.

Таким образом, в последние годы определились новые возможности и перспективные направления медицинской реабилитации онкогинекологических больных. Она должна начинаться уже на этане планирования лечепия и проводиться до полной адаптации больной. Ранее к медицинской реабилитации относили главным образом устранение дефектов, вызванных онкологической операцией (например, протезирование после мастэктомии), и коррекцию осложнений хирургического, лучевого и комбинированного лечения. Эти традиционные направления реабилитации необходимо совершенствовать. Не меньшее значение приобретает поиск новых патогенетических подходов к медицинской реабилитации, прямо ориентированной па предупреждение прогрессирования процесса после лечения.

Определение в процессе лечения и последующего наблюдении чувствительных и специфичных опухолевых маркеров позволяет заподозрить субклинический рецидив заболевания и своевременно применить антибластомное лечепие. Идеальный пример медицинской реабилитации - система ведения и наблюдения (мониторинг) больных с хориокарциномой с динамическим определением ХГ и его  В-субъедипицы.  Это позволяет выявить минимальный субклинический рецидив или метастаз и надежно излечить его с помощью своевременно назначенной химиотерапии.

При других локализациях гинекологического рака опухолевые маркеры далеко пе так специфичны и чувствительны, что затрудняет их применение для раннего выявлепия заболевания. Но если они исходно повышены (РЭА, АФП при раке матки; СЛ 125. ассоциированный с карциномой яичников), то определение их уровня может успешно применяться для объективной оценки радикальности проведенного лечения и своевременного выявления субклинического прогрессирования опухоли. Наконец, развитие методов метаболической реабилитации направлено па снижение факторов риска гормонозависимых первично множественных опухолей и летальности от интеркуррентных заболенаний.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14411 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10780 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9831 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология