Лучевое лечение рака шейки матки. Методики гамма-терапии

08 Мая в 18:11 3917 0


Методики внутриполостной гамма-терапии РШМ

В настоящее время внутриполостное облучение проводится с использованием трех различных вариантов: 1) общепринятая методика; 2) методика по принципу ручного последовательного введения аппликаторов и радионуклидов низкой мощности дозы и 3) методика по принципу автоматизированного введения радионуклидов высокой активности с помощью шланговых гамма-терапевтических аппаратов.

Внутриполостная гамма-терапия по общепринятому варианту

Внутриполостная гамма-терапия прошла значительную эволюцию, что нашло отражение в классических методиках: «парижской», «манчестерской», «стокгольмской». В 60-70-е годы они были усовершенствованы В. П. Тобилевичем, Fletcher.

Подробное описание этих методов и результатов лечения было представлено нами ранее в монографии «Клиника и лечение рака шейки матки» [Бохман Я. В., 1976]. Общепринятые варианты внутриполостной гамма-терапии предполагают введение в полость матки и влагалище радионуклидных источников типа 60Со линейной формы, суммарная активность которых равна 0,91—1,82 МБк. Продолжительность сеанса облучения при этом методе — 24—48 ч.

Для равномерного распределения лучистой энергии в малом тазу предложены различные модели кольпостатов (Г. Флетчера, В. П. Тобилевича и др.). Назначение их сводится к фиксации радионуклидов в определенном положении. Интервалы между сеансами внутриполостного облучения обычно составляют 5-7 дней. Разовые поглощенные дозы при этом в точках А в зависимости от стадии РШМ составляют 10-15 Гр, в точках В — 3—5 Гр, суммарные в точках А — 60—80 Гр, в точках В — 12-18 Гр.

Расчет поглощенных доз при внутриполостной гамма-терапии проводится на анатомические области: зону парацервикального треугольника (точки А) и латеральные отделы параметральной клетчатки (точки В). Точки А расположены в месте пересечения маточной артерии и мочеточника, в верхнем отделе так называемого парацервикального треугольника, захватывающего клетчатку вблизи шейки матки. Они могут занимать различные положения по отношению к костным структурам малого таза.

Определяются эти точки учета на расстоянии 2 см от источников, введенных в полость матки, и па 2 см выше бокового свода влагалища. Точки В соответствуют локализации запирательных лимфатических узлов, расположены на том же уровне, что и точки А, но отстоят на 5 см от центральной оси малого таза, независимо от локализации матки и введенных в нее источников излучения.

В дальнейшем было предложено также проводить дозиметрию в точках V (задняя стенка пузыря в области треугольника Льето) и R (передняя стенка прямой кишки) в проекции внутреннего зева шейки матки. В последние годы в практику клинической дозиметрии введены новые критические точки. В точке Т измеряется поглощенная доза непосредственно в первичной опухоли: она находится на 1 см выше наружного зева и на 1 см латеральнее линейного источника, находившегося в цервикальном канале. Точка С — область наружных подвздошных лимфатических узлов. Точка D находится на 1 см выше конца линейного источника в полости матки.

Врачебный опыт, внимательное изучение динамики регресса опухоли, цитологические исследования в процессе лечения имеют не меньшее значение в определении оптимальных для каждой больной доз, чем их регистрация в точках учета. По остроумному выражению Fletcher, «надо лечить опухоль, а не алфавит».

При внутриполостной гамма-терапии по общепринятому методу доза излучения на непораженные опухолью органы и ткани может оказаться значительной. Вводимые в матку и влагалище радионуклиды обычно не связаны между собой. Поэтому возможность их смещения за длительный сеанс облучения (24— 45 ч) приводит к деформации дозного поля. Это ухудшает условия облучения опухоли и вызывает увеличение дозовых нагрузок на мочевой пузырь и прямую кишку.

Внутриполостная гамма-терапия по принципу ручного последовательного введения радионуклидных источников

Совершенствование метода впутриполостной гамма-терапии было достигнуто за счет разделения во времени всего лечебного процесса на 2 этапа: первый — подготовительный, осуществляемый вне сферы воздействия ионизирующего излучения, и второй — окончательный, представляющий собой непосредственно процесс облучения больной. Этот принцип проведения внутриполостной гамма-терапии получил название 2-этапного последовательного введения аппликаторов и источников излучения (afterloading). Развитие его ведется по двум направлениям. Первое — совершенствуется методика ручного введения источников низкой активности (simple afterloading), второе — разрабатывается методика дистанционного автоматического введения источников излучения высокой активности (remote afterloading).

При методике ручного способа введения источников излучения (simple afterloading) первый этап — подготовительный — осуществляется вне зоны воздействия ионизирующего излучения и состоит из введения эндостатических устройств и фиксации их относительно опухоли; рентгенологического контроля пространственного размещения лечебных наконечников и тонометрических измерений; дозиметрической подготовки и выбора программы облучения.



Препараты 60Со, предназначенные для введения во влагалищные и маточные аппликаторы, укреплены на металлических стержнях пружинками, позволяющими поворачивать их в полости овоидов. Источники излучения для маточного аппликатора помещены в нейлоновую трубку, их число определяется длиной полости матки и цервикального канала.

Сеансы внутриполостной гамма-терапии проводятся 1 раз в 5—6 дней. Цервикальный канал расширяют до 5—6-го номера расширителя Гегара и вводят неактивные маточный и влагалищный аппликаторы. Систему кольпостата фиксируют стерильным тампоном, что обеспечивает устойчивое положение кольпостата и возможно большее расстояние между источниками излучения, прямой кишкой и мочевым пузырем.

Правильность установки системы контролируется рентгенологическим исследованием, проводимым непосредственно на гинекологическом кресле с помощью рентгеновского аппарата. Снимки выполняются в двух проекциях — фронтальной и сагиттальной. При этом 3 трубки кольпостата заполняются имитаторами радиоактивных препаратов, а прямая кишка и мочевой пузырь контрастируются резиновыми катетерами.

Двухплоскостное изображение кольпостата помогает определить лучевые нагрузки на первичную опухоль и смежные органы. В 5% случаев возникает необходимость в соответствующей коррекции установленной системы. Она состоит в изменении положения овоидов или выборе более подходящего количества имитаторов источников, вводимых в матку.

Транспортировка больных в палату производится после завершения рентгеновского исследования и подтверждения правильности размещения неактивной системы метракольпостата. Радионуклидные источники вводятся в трубку, когда больная находится уже в кровати с прикроватной защитной ширмой. Суммарная активность нуклида в радиоактивном источнике равна 0,91—1,82 МБк. Продолжительность сеанса облучения — 22—26 ч. Расчет поглощенных доз осуществляется по данным рентгенограмм с учетом расстояния между источником излучения и точками учета доз в малом тазу.

При одинаковой активности источников, введенных в матку и влагалище, прямая кишка подвергается наибольшему облучению от влагалищных аппликаторов. Разовые поглощенные дозы в прямой кишке варьируют в пределах 5,5—7 Гр. В ряде наблюдений они превышают 10 Гр. Своевременное обнаружение высоких дозовых значений в мочевом пузыре и прямой кишке позволяет изменить набор и экспозицию радионуклидных препаратов или же изменить соотношение активностей источников, вводимых эндоцервикально и эндовагинально. Это предупреждает тяжелые радиационные повреждения смежных с шейкой матки органов.

Сравнительному анализу подвергли непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты лучевого лечения 359 больных РШМ, 153 из которых (1-я группа) лечились сочетанным лучевым методом с применением внутриполостной гамма-терапии в общепринятом варианте, 206 (2-я группа) — подвергались внутриполостной гамма-терапии по принципу ручного последовательного введения радиоактивных источников [Вишневская Е. Е., 1983].

Оценка частоты и тяжести ранних лучевых реакций и осложнений, наблюдавшихся у больных двух анализируемых групп, не выявила существенных различий. Однако частота поздних эрозивно-десквамативных и язвенных ректитов во 2-й группе снизилась более чем в 4 раза, катаральных и язвенных циститов — в 1,2 раза, а такие лучевые повреждения, как ректо- или везиковагинальные свищи, вообще не наблюдались.

Частота осложнений (%) и 5-летняя выживаемость при различных методиках внутриполостной гамма-терапии
Частота осложнений (%) и 5-летняя выживаемость при различных методиках внутриполостной гамма-терапии

5-летняя выживаемость больных РШМ I стадии, лечившихся по принципу ручного последовательного введения источников излучения низкой активности, составила 95,7%, II стадии — 75,1%, III стадии — 58,5%. Выживаемость при этом методе значительно выше, чем у лечившихся с помощью общепринятого метода внутриполостной гамма-терапии, где соответственно стадиям она составила 76,2, 65,5 и 39,2%.

Методика виутриполостной гамма-терапии на аппарате АГАТ-В

Применение шланговых аппаратов со специальным устройством, позволяющим дистанционно управлять процессом облучения, существенно улучшило переносимость лечения, почти полностью исключило лучевую опасность для персонала и сократило продолжительность сеанса облучения.

Сеансу лечения больных РШМ на шланговом аппарате АГАТ-В предшествует выполнение следующих процедур: введение метракольпостата и рентгенологический контроль за пространственным размещением его элементов; тонометрические измерения и дозиметрическое определение длительности сеанса облучения. Тщательная, точная установка и фиксация эндостатов с учетом индивидуальных особенностей больной и опухолевого процесса обеспечивает возможность проведения сеанса облучения в оптимальном варианте и определяет его успех.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14411 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10780 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9831 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология