Лучевое и комбинированное лечение в онкогинекологии

06 Мая в 16:27 1488 0


В настоящее время лучевая терапия в качестве самостоятельного метода или в сочетании с операцией назначается большинству онкогинекологических больных. Частота ее применения при раке вульвы составляет около 40%, при раке влагалища — 90%, инвазивном РШМ — 70%, РЭ — 50%, саркомах матки — 40%, раке яичников и маточных труб — 20%. За последние десятилетия произошла существенная эволюция методов лучевого лечения онкогинекологических больных.

Архаическая глубокая рентгенотерапия уступила место супервольтной гамма-терапии с энергией 1,25 МэВ. Широко внедряются в практику мегавольтные ускорители электронов, генерирующие излучение корпускулярной и тормозной природы от 2 до 40—50 МэВ, медицинские бетатроны (10—25 МэВ). Изучается действие на опухоли нейтронного и протонного излучения.

Выбор источника дистанционного облучения определяется локализацией опухоли, глубиной ее залегания, а также стремлением снизить интегральную дозу при создании максимума поглощенной дозы в опухоли. Разработан метод последующего введения радиоактивных препаратов (afterloading), позволяющий модернизировать внутриполостное облучение больных раком матки.

Общим принципом радикального лучевого лечения онкогинекологических больных является облучение первичной опухоли и анатомической зоны ее регионарного метастазирования. Поэтому обследование больных перед началом лучевой терапии, определение степени распространения опухоли (стадии) должно быть таким же тщательным, как перед хирургическим лечением. Паллиативная лучевая терапия применяется при рецидивах и далеко зашедшем раке. Генерализация опухоли — противопоказание для лучевой терапии.

Злокачественные опухоли женских половых органов существенно различаются по своей радиочувствительности. Наиболее чувствительны к облучению такие редкие формы опухолей яичника, как злокачественная лимфома, дисгерминома и гранулезоклеточные опухоли, далее следует плоскоклеточный рак шейки матки, влагалища и вульвы. К опухолям средней степени чувствительности относятся аденокарцинома шейки матки и эндометрия, рак яичников и маточных труб.

Мало чувствительны к лучевой терапии карциносаркомы, эндометриальные стромальные саркомы и особенно меланобластомы вульвы и влагалища, лейомиосаркомы матки. Радиочувствительность каждой из перечисленных опухолей значительно варьирует и определяется рядом факторов, среди которых наибольшее значение имеют митотическая активность и кровоснабжение, определяющее уровень насыщения опухолевых клеток кислородом.

Достаточно сказать, что радиочувствительность хорошо оксигенированных клеток РШМ в 2,5 раза выше, чем гипоксических, которые обычно составляют центральную, более старую часть опухоли. Гипоксия опухоли может наблюдаться у ранее оперированных и облученных больных вследствие фиброзирования тканей, а также при вторичной анемии, вызванной иммунодепрессией или кровотечением из опухоли.

Распределение дозы в пространстве и времени - ключевые проблемы клинической радиологии. Биологическое действие ионизирующего облучения на нормальные и опухолевые клетки принципиально сходно. Однако раковые клетки обладают меньшей способностью к репарации. В них быстрее накапливаются необратимые летальные изменения, что и обусловливает существование терапевтического интервала, достаточная широта которого — непременное условие эффективного лучевого лечения при минимальном повреждении Окружающих тканей и органов.



Прогресс лучевой терапии онкогинекологических больных обусловлен не только усовершенствованием аппаратуры, но и рациональным планированием всех этапов лечения: выбором полей и центрированием облучения, адекватной радиотелеметрией, построением изодозных кривых, клинической дозиметрией. Не меньшее значение придается радиобиологическим аспектам.

Они заключаются в обосновании оптимальных режимов фракционирования дозы во времени, назначении прерывистых и расщепленных курсов облучения, повышении радиочувствительности опухоли путем гипербарической оксигенации, применении ультразвука, химических радиосенсибилизаторов опухоли и стимуляторов репаративных возможностей здоровых тканей, а также средств, компенсирующих постлучевую иммунодепрессию.

В онкогинекологической клинике значительное развитие получили методы комбинированного (хирургического и лучевого) лечения. Стремление к улучшению отдаленных результатов операции привело к идее пред- и послеоперационного облучения. И наоборот, неудовлетворенность результатами сочетанного лучевого лечения обусловила целесообразность его дополнения хирургическим вмешательством.

Пред- и послеоперационная лучевая терапия проводится путем сочетания внутриполостного и дистанционного облучения или одним из этих методов. Основная цель предоперационного облучения — уменьшение опухоли и ее инфильтратов, снижение жизнеспособности опухолевых клеток и их потенций к метастазированию, повышение операбельностни и создание лучших условий для абластичного оперирования. Задача послеоперационного облучения — девитализация опухолевых клеток в зоне оперативного удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов. Конечный биологический эффект облучения определяется величиной дозы за одну фракцию, числом фракций, интервалами между ними, суммарной поглощенной дозой и временем лечения.

Частота применения лучевых методов лечения онкогинекологических больных в целом довольно высока, по сильно варьирует в различных учреждениях. Они недопустимо мало используются у больных, лечащихся в общих гинекологических отделениях, что может ухудшить шансы на стойкое излечение. В радиологических центрах, напротив, лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения назначается практически всем поступающим туда больным. Едва ли такая тактика может быть признала правильной. Лучевая терапия является основным методом лечения РШМ, но при целом ряде клинических ситуаций (а не только при противопоказаниях к облучению!) предпочтительны хирургические и комбинированные методы.

Так, хирургическое лечение показано у больных пре- и микроинвазивным РШМ, а комбинированное — у больных Ib и IIа стадиями РШМ молодого и среднего возраста, а также при подозрении на метастазы в регионарные лимфатические узлы таза. Лучевая терапия РЭ приводит к значительно худшим результатам (на 20—25%), чем хирургическое и комбинированное лечение. Лучевая терапия рака вульвы дает всего 20—30% 5-летних излечений, что в 2—3 раза хуже, чем результаты хирургического и комбинированного лечения.

Лучевая терапия, примененная в качестве самостоятельного метода при опухолях яичника, маточных труб, саркомах матки, бесперспективна. При индивидуализированном подходе хирургическое и лучевое лечение не конкурируют, а дополняют друг друга.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14381 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10735 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9810 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология