Лечение рака молочной железы при гипериллогических процессах

07 Мая в 13:54 458 0


Можно выдвинуть 3 аргумента, обосновывающих необходимость лечения при гиперпластических процессах в молочных железах:
1. Уменьшение беспокоящих больную клинических проявлений.

2. Своевременное устранение узловых и кистозпых изменений в репродуктивном возрасте повышает эф фективпость ежемесячного самообследования и избавляет от повторных биопсий в пре- и постменопаузе, когда риск РМЖ возрастает.

3. В связи с тем, что многие формы гиперпластических процессов обладают потенциями к малигнизации, их излечение снижает риск РМЖ.

Такие редкие формы гиперплазии, как мазоплазия, аденозы, плазмоцитарные маститы, дуктозктазии, кисты без эпителиальной выстилки, не представляют опасности развития РМЖ [Дымарский Л. Ю., 1983]. Относительный риск РМЖ у больпых с фиброадепоматозом в 5 раз выше, чем в популяции. Тем не менее вопрос о потенциях фиброадепоматоза к малигнизации представляется сложным. Различные формы фиброаденоматоза и интрадуктальная папиллома могут регрессировать, оставаться стабильными или становиться фоном для развития РМЖ. Но последовательность событий в цепочке: гиперплазия — дисплазия — Са in situ — РМЖ — не прослеживается более чем в половине наблюдений. По данным Д. И. Головина (I960), в 50% случаев РМЖ развивается, минуя фазы не только гиперплазии, но и дисплазии и преинвазивного рака.

Тем не менее у целого ряда больных с I стадией удается наблюдать переходные структуры, документирующие возникновение РМЖ па фоне гиперплазии и дисплазии.

Л. Ю. Дымарский (1983) па основании анализа 1104 больных с различными формами фиброадепоматоза заключил, что только гистологическое исследование ткани, удаленной при секторальной резекции, позволяет выявить случаи дисплазии и Са in situ, а также прогнозировать вероятность развития РМЖ.

При пальпируемых образованиях, клинически трактуемых как кистозный фиброадеиоматоз, рекомендуется пункция с последующим цитологическим исследованием. Если спустя 1 мес после пункции образование продолжает пальпироваться, производится трепапобиопсия или секторальная резекция. У больных с фиброадепоматозом до 25 лет возможно наблюдение, а при росте узлов — маммография и тренапобиопсия. У женщин старше 25 лет сразу назначается маммография, а нри невозможности исключить РМЖ - секторальная резекция.

Основным принципом ведения больных с фиброадепоматозом является разделение его на локальные пролиферирующие (продуктивные) и диффузные (непродуктивные) формы. К пролифорирующим относят главным образом внутрипротоковые папилломы, кисты с разрастаниями по их внутренней поверхности. Они обычпо имеют локализованный характер, отличаются высокой потенцией к малигнизации и подлежат удалению, так как фактически являются предраком. В большинстве случаев фиброадеиоматоз имеет диффузный характер и опасности малигнизации пе представляет (особенно так называемые склерозировапные формы, вообще не требующие лечения). Хотя диффузный фиброаденоматоз и пе следует рассматривать как возможный очаг малигнизации, он является патогенетическим фактором риска, индикатором предрасположенности к РМЖ. Это диктует необходимость постоянного внимательного наблюдения этих больных с ежегодным маммографическим контролем у женщин старше 35—40 лет. 


В большинстве случаев множественного двустороннего фиброадепоматоза хирургическое лечение неоправданно. В этих случаях обычно ограничиваются наблюдением, назначением 0,25% раствора калия йодида, витаминов А, В, Е и советами исключить из диеты кофе, шоколад и прекратить курение. При этом исходят из представления, что кофеин и никотип стимулируют ирогрессировапис фиброадепоматоза. Гинекологи должны знать и о других факторах, способствующих развитию фиброаденоматоза и информировать о них своих пациенток: аборты, интенсивный загар, физиотерапевтические процедуры на грудную клетку (электрофорез), радоновые ванны и др.

Назначение гормональных препаратов (особенно неопытным врачом) для лечепия фиброадепоматоза может принести больше вреда, чем пользы. Тем не менее прп сочетанной гинекологической и маммологической патологии, которая особеппо часта в премепонаузе, тщательно контролируемая гормонотерапия дает хороший клинический эффект. Если диффузный фиброадетгоматоз прогрессирует па фоне ановуляции, хронической гиперэстрогепии и прогестероповой недостаточности, он обычно сочетается с миомой матки, эндометриозом или гиперпластическими процессами эндометрия. 

Применение простых тестов гипекологической эндокринологии (измерение базальной температуры, гормональная кольцоцитология), выявление железистой гиперплазии в аспиратах эндометрия позволяют подтвердить гиперэстрогению. В этих случаях женщинам репродуктивного возраста назначается циклический прием эстроген-гестагенных препаратов по контрацептивной схеме. В возрасте 46— 50 лет предпочтительны прогестагены, а в постменопаузе лучше сразу произвести секторальную резекцию, так как в этом возрасте риск пропустить РМЖ очень велик.
Недавно показана высокая эффективность лечения фиброадепоматоза с помощью доназола, деривата этипилнортестостеропа, который ранее был успешно испытан при гепитальном эндомстриозе.

Booksham (1982) сообщил о 514 больных с доброкачественнымн заболеваниями молочной железы, получавших от 200 до 400 мг доназола с 5-го по 26-й день менструального цикла в течение 6 мес. Полная регрессия достигнута в 63% случаев. Считается, что доназол по механизму действия подобен антиэстрогенам. Не случайно, что назначение тамоксифепа (10 мг ежедневно, с 5-го по 20-й день цикла) привело к таким же высоким результатам — полный регресс фиброадепоматоза у 72% больных [Ricoiardi, 1979]. Применение бромокриптипа (парлодел) связано с представлением о роли гиперпролактипемии в патогенезе фиброадепоматоза. Вромокриитин назначается в дозе 2,5 мг в день на 1-й педеле цикла и по 5 мг — в течение следующих 3 нед. После двухмесячных курсов заметный эффект отмечен в 80% случаев [Blicliert-Toft, 1979].

Хирургическое лечение в объеме секторальной резекции с соблюдением косметических требований применяется при фиброаденомах больших размеров, при локализованном быстро прогрессирующем фиброадепоматозе, его продуктивных формах (интрадуктальные, впутрикистные разрастания), невозможности с помощью диагностических методов (маммография, пупкционная биопсия) отвергнуть подозрение на РМЖ. Во время операции необходимо срочное гистологическое исследование (экспресс-биопсия), чтобы избежать неадекватного лечения начальных форм РМЖ.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14381 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10735 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9810 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология