Лечение при гиперпластических процессах в эндометрии

09 Мая в 9:55 1485 0


Гиперпластические процессы в слизистой оболочке полости матки представляют собой пролиферативные изменения в железах и строме эндометрия, обусловленные избыточной и продолжительной эстрогенной стимуляцией в условиях недостаточного влияния прогестерона. При более широком патофизиологическом анализе причин возникновения ЖГЭ на уровне целого организма становится очевидной роль ановуляции и ожирения в развитии гиперэстрогении.

Оптимальное лечение больных должно предусматривать как комплекс воздействий на эндометрий, так и меры, направленные на устранение ановуляции, а также на нормализацию массы тела и нарушенных метаболических показателей (компенсация сахарного диабета, снижение повышенного уровня липидов крови).

С целью оказания антиэстрогенного влияния на ЖГЭ показано применение соединений с прогестероновой активностью, например, оксипрогестерона капроната (ОНК), медроксипрогестерона ацетата (МПА), или стероидных противозачаточных препаратов (СПП). Возможность достижения выраженной секреторной трансформации и устранения гиперплазии эндометрия, появление признаков атрофии при достаточно продолжительном лечении, хорошая переносимость препаратов — все это позволяет охарактеризовать их как метод выбора. Цель гормонотерапии ЖГЭ зависит от возраста.

В ювениальном и репродуктивном периодах — это устранение ановуляции и достижение циклической секреторной трансформации эндометрия. У женщин молодого возраста лечение маточных кровотечений вследствие ЖГЭ совпадает с терапией эндокринного бесплодия.

В пременопаузе (с 46 лет и до наступления менопаузы) задача лечения заключается не только в прекращении кровотечений и создании двух- или однофазного цикла (с помощью СПП), но и нормализации состояния эндометрия.

В постменопаузе лечение направлено на достижение стойкой аменореи и атрофии эндометрия.

Лечение при гиперпластических процессах в эндометрии прогестагенами хорошо переносится больными даже при высоких дозах. Может отмечаться небольшое увеличение массы тела в первые недели лечения, что связано с задержкой жидкости. Назначение небольших доз мочегонных средств в случае необходимости позволяет значительно уменьшить это побочное действие. По нашим данным, только у единичных больных отмечалась аллергическая реакция на ОПК или СИП в виде кожных проявлений, которая потребовала отмены препарата. При длительном гормональном лечении показаны контроль и коррекция системы гемокоагуляции, желательно назначение препаратов, улучшающих функцию печени (фестал, Лив. 52, дигестал, эссенциале форте и др.).

При обсуждении противопоказаний к гормональному лечению имеются в виду прежде всего эстрогены. Применение эстрогенов противопоказано, если имеются: 1) злокачественное новообразование половых органов и любой другой локализации, включая гемобластозы; 2) увеличение придатков матки нелепого генеза; 3) миома матки, превышающая размеры 12-недельной беременности и/или с субмукозными узлами; 4) острое воспалительное заболевание внутренних половых органов.

Из общих противопоказаний следует учитывать: 1) нарушения функции печени (хронический гепатит, циррозы) и почек (нефриты и нефрозы с отечным синдромом); 2) нарушения свертывающей системы крови (тромбозы) или сосудистые нарушения (тромбофлебиты, нарушения мозгового кровообращения); 3) сосудистые нарушения сетчатки глаз вследствие гипертонической болезни или сахарного диабета. У больных сахарным диабетом не следует назначать СПП, так как входящие в их состав полусинтетические эстрогены (местранол, этинилэстрадиол) усугубляют эти нарушения.

У таких больных показано применение стильбеновых эстрогенов (диэтилстильбестрол, октэстрол) в сочетании с прогестагенами. Относительным противопоказанием к применению эстроген-прогестагеновых комбинаций являются хронический холецистит или панкреатит, особенно если на фоне лечения эстрогенами возникает обострение заболевания.

Основная задача дифференциальной диагностики больных с гиперпластическими изменениями в эндометрии — исключение органических поражений слизистой оболочки полости матки (субмукозные узлы миомы, железисто-фиброзные полипы, карцинома) или придатков (гормонально-активные опухоли или рак яичников). У женщин репродуктивного возраста показано обследование с помощью тестов функциональной диагностики для выявления ановуляции как одной из причин развития гиперпластических изменений эндометрия.

Методы гормонотерапии больных с ЖГЭ и полипами

Гормонотерапия при ЖГЭ и обусловленных ею нарушениях менструального цикла в репродуктивном периоде (мено-метроррагии) складывается из двух этапов: 1 — остановка кровотечения, и 2 — формирование правильного менструального цикла. Лечение эстрогенами в сочетании с прогестагенами достаточной продолжительности устраняет ЖГЭ, позволяет «сформировать» правильный менструальный цикл и оказывает «нормализующее» влияние на гинофизарно - овариальные взаимосвязи, устраняя состояние ановуляция.


Остановка кровотечения

Введение эстрогенов и прогестагенов с целью прекращения маточного кровотечения, обусловленного ЖГЭ, — наиболее эффективный и быстрый метод лечения.

1. Диэтилстильбестрол — 10 мг (2 мл 0,5% раствора) и 250 мг ОПК внутримышечно (в/м) однократно в одном шприце.
2. Поновлон, овидон и другие СПП — по 4—6 таблеток в день. Кровотечение останавливают в течение 48—72 ч, после чего дозу постепенно уменьшают до 1 таблетки в день и лечение продолжают 21 день, считая от начала приема таблеток, или более, если необходимо достигнуть состояния аменореи (например, при анемии).
У больных, которым противопоказано введение эстрогенов, прекращения кровотечения можно достигнуть путем введения прогестагенов. В случае выраженного кровотечения к ним можно добавить введение андрогенов (тестостерона пропионата по 50 мг через день). С этой целью вводят:
3. Оксипрогестерона капронат (ОПК) — по 250 мг в/м ежедневно в течение 3—8 дней до полной остановки кровотечения.
4. Медроксипрогестерона ацетат (МПА) — по 30 мг в день внутрь до полной остановки кровотечения, после чего по 10—5 мг в день в течение необходимого времени для компенсации анемии и поддержания аменореи.

Формирование правильного менструального цикла

Важно учесть естественный биологический ритм менструаций, который предшествовал заболеванию, с тем, чтобы ритм лечения совпадал с привычным ритмом менструальной функции.

5. Диэтилстильбестрол (октэстрол) — по 0,5 мг 2 раза в день со 2-го дня цикла до 14—16-го дня включительно, с увеличением дозы до 1,5 мг в середине цикла, соответственно дням овуляции (12—14-й день цикла). Затем назначают прегнин по 40 мг в день сублингвально в течение 8—10 дней или две инъекции ОПК по 250 мг на 14 и 16-й дни цикла.
6. Этинилэстрадиол (микрофоллин) — по 0,05 мг (1 таблетка) со 2-го дня по 14—16-й день, после чего прегнин сублингвально по 40 мг в день в течение 8—10 дней или ОПК 250 мг в/м на 14 и 16-й дни.
7. Стероидные противозачаточные препараты (СПП) — поновлон, овидон и др. с 5-го дня цикла до 26-го дня включительно по 1 таблетке в день, после чего делают перерыв в приеме таблеток до начала следующего цикла, с 3—5-го дня которого возобновляют лечение.
8. Оксипрогестерона капропат (ОПК) — по 250 мг в/м на 14-й и 16-й дни цикла (при противопоказаниях к введению эстрогенов).
9. Прегнин — по 10 мг 4 раза в день под язык за 7—10 дней до ожидаемой менструации. Более эффективны оргастерон иди оргаметрил по 2 таблетки (10 мг) в день во вторую фазу цикла, за 7—10 дней до ожидаемой менструации.
10. Клостильбегит (кломифенцитрат) — по 100—150 мг в день внутрь начиная с 5-го дня нового цикла (считая от 1-го дня менструальноподобной реакции, которая наступит после остановки кровотечения) в течение 5 дней, после чего делают перерыв до начала следующего цикла. С 5-го дня нового цикла лечение возобновляют. Проводят 4—6 циклов лечения, которое рассчитано па восстановление овуляции и правильного ритма цикла.

У женщин постменопаузального возраста гормональное лечение может быть проведено СПИ или прогестагенами. При длительности постменопаузы менее 1 года назначают следующее лечение.

11. СПП — по 1—2 таблетки в день в постоянном режиме приема в течение 3 мес.
При длительности постменопаузы более 1 года проводят лечение прогестагенами.
12. Оксипрогестерона капронат — по 500 мг 2 раза в неделю в/м до полной остановки кровотечения, после чего по 250 мг 1 раз в неделю в течение 3 мес.
13. Медроксипрогестерон, туринал, нарколут — по 15—30 мг (в таблетках) в день постоянно в течение 3 мес.

У этих же больных в случае выраженного кровотечения к лечению прогестагенами могут быть добавлены и андрогены. Тестостерона пропионат назначают по 50 мг 2 раза в неделю до прекращения кровотечения  или сустанон — 250 мг однократно в/м.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14427 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10793 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9842 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология