Лечение атипической гиперплазии эндометрия

09 Мая в 10:06 4929 0


Лечение больных, страдающих АГЭ, претерпело за последние десятилетия существенную эволюцию, которую можно условно разделить на 3 этапа. В течение многих лет клиницисты придерживались мнения о возможности наблюдения за этими больными, причем лечение чаще всего ограничивалось повторными диагностическими выскабливаниями и назначением симптоматических средств, сокращающих миометрий и уменьшающих интенсивность маточных кровотечений.

В дальнейшем особенности лечебной тактики в отношении АГЭ определялись установленной высокой частотой ее перехода в РЭ. В «допрогестиновый» период лечение больных с АГЭ в любом возрасте было стандартным — производилась экстирпации матки с придатками. С появлением высокоактивных прогестиновых препаратов стало возможным проведение у большинства больных консервативного гормонального лечения с хорошими результатами [Бохман Я. В., Ченик О.Ф., 1969, 1976; Железнов Б. И.; 1977; Kistner, 1965], что позволило у женщин репродуктивного периода сохранить менструальную функцию, а у многих пожилых больных — избежать риска хирургического вмешательства. При АГЭ эндометрия особое значение имеет углубленная диагностика, результаты которой определяют выбор адекватного метода лечения.

Следует исключить инвазивный РЭ, который нередко уже имеется на фоне атипической гиперплазии. Это достигается сопоставлением данных гистероскопии или гистероцервикографии, цитологического и гистологического исследований. У молодых женщин с АГЭ лечение принято начинать с введения прогестагенов, а в случае неэффективности гормонотерапии ставится вопрос о хирургическом лечении. У женщин в пре- и постменопаузе считается предпочтительным хирургическое лечение, а гормонотерапия назначается при общих противопоказаниях к операции.

Гормональное лечение АГЭ направлено на предупреждение прогрессии в инвазивный рак, повышение структурной и функциональной дифференцировки клеток, секреторную трансформацию и десквамацию функционального слоя эндометрия. При лечении больных ОПК отмечается снижение пролиферативной активности эпителия желез, уменьшение митозов, особенно патологических. Повышение дифференцировки атипического эндометрия сопровождается увеличением размера желез, появлением внутриклеточной секреции, сочетающейся с секрецией в просвет желез, децидуаподобной реакцией стромы. По мере увеличения введенной дозы эти изменения претерпевают регресс вплоть до выраженной атрофии эндометрия.

На основании нашего опыта лечения больных с АГЭ в репродуктивном периоде, представляется наиболее результативной 2-этапная схема лечения.

На I этапе лечения вводят:
1. OПK по 500 мг в/м 3 раза в неделю в течение первых 2 мес. Если в конце этого срока достигается полный регресс эндометриальной атипии, то лечение продолжается. В течение 3-го и 4-го месяцев ОПК вводится по 500 мг 2 раза в неделю, 5-го и 6-го месяцев - по 500 мг 1 раз в неделю.
2. Wenlz (1975) рекомендует вводить МПА (Дено-Провера) по 200-400 мг в/м 1 раз в 7—10 дней в течение 6 мес.

Этот препарат имеет определенные преимущества, поскольку его прогестиновая активность в 3—4 раза выше, чем ОПК, и требуется меньшее число инъекций в неделю.

На II этапе лечения после гистологически доказанной регрессии АГЭ у больных, находящихся в репродуктивном периоде, основной задачей является формирование правильного менструального цикла. С этой целью с 3—5-го дня менструальноподобной реакции, которая может наступить через 8—10 дней после последней инъекции ОПК, больную переводят на циклическое лечение комбинированными СПП, которое продолжается 6—8 циклов. При выборе СПП для этих целей следует отдать предпочтение препаратам с большей прогестагенной активностью. Если менструальноподобная реакция после отмены ОПК отсутствует более 2 нед, то циклическое лечение одним из указанных препаратов может начинаться с любого дня сохраняющейся аменореи. Лечение проводят по контрацептивной схеме, т. е. с 5-го дня цикла по 1 таблетке в день до 26-го дня включительно.



У молодых женщин, для которых желательна беременность, на II этапе лечения с целью формирования правильного менструального цикла показано применение препаратов, стимулирующих овуляцию (кломифенцитрат, хориогонин). Наступление беременности на фоне этого лечения с ее естественным гестагенным влиянием на эндометрий предотвращает возможность рецидива АГЭ. Кломифен (клостильбегит) обычно назначают по 100—150 мг в день с 5-го дня наступившего кровоотделения или с любого дня аменореи, спустя 2 нед после отмены ОПК, в течение 5 дней. Затем делают перерыв до начала следующего цикла. Проводят 4—6 циклов лечения, во время которого необходимы измерение базальной температуры и оценка кольпоцитологических данных.

У женщин пре- и постменопаузального периода на II этапе лечения назначают андрогены: метилтестостерон по 15—20 мг в день или тестэнат по 100 мг (1 мл 10% масляного раствора) в/м 1 раз в 2 нед. Лечение андрогенами продолжается 2—3 мес.

Первичная резистентность АГЭ к прогестагенам может быть преодолена предварительным введением тамоксифена. У женщин молодого возраста нередко необходимы индивидуальный подбор эстроген-прогестиновых комбинаций для поддержания менструального цикла и внимательный контроль при назначении кломифена для своевременного изменения доз препарата во избежание гиперстимуляции яичников. В постменопаузе клинический и морфологический эффект ОПК может быть дополнен применением андрогенов.

Иначе говоря, индивидуализация гормонального лечения является необходимой предпосылкой его успеха. Лечение более эффективно в молодом возрасте (излечение было достигнуто у 11 из 12 больных моложе 40 лет и только у 17 из 31 больной в возрасте старше 51 года). У молодых женщин чувствительность атипической гиперплазии к прогестагенам значительно выше, чем у пожилых. АГЭ, возникающая па фойе длительной постменопаузы и при атрофическом типе вагинальных мазков, нередко оказывается резистентной к прогестагенам. В этих случаях полезно сочетание прогестагенов и антиэстрогенов (тамоксифен).

Основные причины недостаточной эффективности гормонального лечения АГЭ — органические изменения в миометрий и яичниках. Имеются существенные трудности консервативного лечения АГЭ, сочетающейся с миомой матки. Очевидна несостоятельность такой терапии при субмукозном расположении узлов. Но и при интрамуральных узлах миомы назначение прогестагенов оказывается чаще всего недостаточно эффективным. Это объясняется снижением тонуса миометрия  при длительном введении больших доз ОПК, что морфологически проявляется отеком тканей. Все изложенное указывает, что при сочетании ЛГЭ и миомы матки в большинстве случаев показано хирургическое лечение.

Другой причиной, нередко сводящей па нет эффект гормонотерапии, являются органические изменения в яичниках. Из 24 больных с АГЭ, подвергшихся хирургическому лечению после недостаточно эффективной гормонотерапии, у 4 была выявлена текома, у 5 — гиперплазия текаткани, у 7 — фолликулярные кисты. Приведенные данные подтверждают положение, согласно которому при неэффективности гормонотерапии при гиперпластических процессах эндометрия следует искать органические изменения в матке и яичниках и шире ставить показания к операции.

Анализ нашего опыта лечения больных с ЛГЭ позволяет уточнить показания к гормональному и хирургическому лечению. При уверенности в отсутствии аденокарциномы эндометрия, сопутствующей субмукозной миомы или опухоли яичников лечение в репродуктивном возрасте должно начинаться с назначения прогестагенов. В случае успешного лечения у молодых женщин это позволяет сохранить менструальную и генеративную функции (16 больных с АГЭ родили здоровых детей).

Хирургическое лечение становится безусловно показанным, если проводимая гормонотерапия оказывается неэффективной.

У больных с АГЭ старше 50 лет методом выбора является хирургическое лечение, а гормонотерапия применяется при противопоказаниях к операции.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14381 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10735 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9810 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология