Комбинированное лечение рака шейки матки. Удаление лимфатических узлов

08 Мая в 18:51 1367 0


Удаление регионарных лимфатических узлов после лучевого лечения

Сочетавшая лучевая терапия является основным методом лечения больных РШМ II и III стадий. Усовершенствование ее внутриполостного и дистанционного компонентов привело к улучшению отдаленных результатов, но частота возникновения рецидивов и метастазов остается высокой.

Особенно отягощен прогноз у больных, у которых первичная опухоль классифицируется символами Т2 и ТЗ и имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза (при Т2 - в 30%; ТЗ - до 50% наблюдений). Многие клиницисты отмечали, что основной причиной неэффективности лучевого лечения являются не местные рецидивы, а регионарные метастазы, локализованные в области боковых отделов малого таза. В связи с этим сложилось представление о том, что лимфогенные метастазы значительно более резистентны к лучевой терапии, чем первичная опухоль.

Большинство клиницистов не поддерживают идею удаления регионарных лимфатических узлов после лучевого лечения РШМ, так как примерно 60—70%) больных (без метастазов) подвергаются не показанному им оперативному вмешательству. Между тем этот аргумент не безупречен, так как в настоящее время с помощью лимфографии можно выявить больных с лимфогенными метастазами и индивидуализировать показаний к лимфаденэктомии после лучевого лечения.

Как видно, вопросы планирования оптимальной терапии больных РШМ (Т2 и ТЗ) с метастазами в регионарных лимфатических узлах таза не решены. Остаются спорными следующие аспекты этой проблемы: возможно ли излечение лимфогенных метастазов лучевыми методами, и улучшаются ли отдаленные результаты лечения этой крайне   отягощенной в прогностическом отношении группы больных, если после полного курса сочетанной лучевой терапии производится удаление регионарных лимфатических узлов?

В специальном исследовании, приведенном нами совместно с В. В. Кузнецовым, показано, что при негативных данных лимфографии   5-летняя и выживаемость после сочетанного лучевого лечения составляет  80,1%   при  T2N0M0 и 40,3% - при T3N0M0. При позитивных данных   лимфографии указанные   показатели   резко снижаются (при       T2N1М 0 — 38.6 %; при T3N1M0 —  всего  18,2%). Предпринятое у ряда этих больных удаление подвздошных лимфатических узлов (в связи с клиническими проявлениями в виде отека нижней конечности и компрессионного  неврита) не улучшило прогноз.



Далее мы перешли к следующему этапу исследования, по протоколу которого у больных РШМ (T2N1M0)   через 2 нед после завершения сочетанной гамма-терапии выполнялась  экстраперитонеальная лимфаденэктомия, не дожидаясь клинических проявлений почти пекурабельного регионарного рецидива.   5-летняя выживаемость составила 52,9%. Обнаружение у 23 больных (40%) лимфогенных метастазов без  признаков лучевого повреждения свидетельствует об относительной резистентности лимфогенных метастазов по сравнению с первичной опухолью.

Экстраперитонеальная подвздошная лимфаденэктомия производится из косого разреза по Пирогову длиной 10—12 см параллельно паховой связке.

Этапы экстраперитонеальной подвздошной лимфаденэктомии
Этапы экстраперитонеальной подвздошной лимфаденэктомии

После пересечения апоневроза и косой мышцы живота хирург отодвигает париетальную брюшину в медиальном направлении. После этого хорошо контурируются просвечивающие через тонкую фасцию магистральные сосуды таза. Удаляются единым блоком общие, наружные, внутренние подвздошные и запирательные лимфатические узлы; после операции проводится вакуум-дренирование.

Усовершенствование центрации полей облучения, применение мегавольтного тормозного пучка ДУЭ-25 и выполнение экстраперитонеальной лимфаденэктомии позволили довести уровень 5-летней выживаемости в группе T2N1M0 до 62,1%, а частоту резистентных к облучению регионарных метастазов снизить до 12%.

На первый взгляд, учитывая значительные успехи лучевой терапии РШМ, достигнутое улучшение отдаленных результатов может показаться скромным. Нe следует, однако, упускать из виду, что в этом разделе анализируются результаты лечения выделенных из общего массива больных с сочетанием прогностически неблагоприятных факторов: значительного местного (Т2b) и ТЗ) и регионарного распространения опухоли.

Поэтому улучшение прогноза у этих наиболее трудных больных клинически значимо. Усовершенствование лучевых воздействий на регионарные метастазы, их удаление после облучения существенно повышают шансы на стойкое излечение.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14392 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10744 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9813 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология