Комбинированное лечение рака шейки матки. Общие сведения

08 Мая в 18:47 2068 0


Стремление к улучшению отдаленных результатов расширенной экстирпации матки привело к идее после- и предоперационного облучения. И наоборот, неудовлетворенность результатами сочетанного лучевого лечения обусловила попытки его дополнения хирургическим вмешательством.

Основная цель послеоперационного облучения - девитализация опухолевых клеток в зоне оперативного удаления первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Во многих клиниках применение послеоперационного облучения считается желательным. Выбор источников, построение полей облучения и фракционирование дозы во времени существенно не отличаются от особенностей дистанционного лучевого лечения при сочетанной лучевой терапии.

Вопрос о назначении послеоперационного облучения должен решаться в зависимости от результатов гистологического исследования операционного препарата. Оно не показано при микроинвазивном раке (Ia), а также при отсутствии метастазов плоскоклеточного рака в удаленных лимфатических узлах, неглубокой инвазии опухоли (менее 1 см) и уверенности в радикальности операции (стадия Ib). И наоборот, назначение облучения после нерадикальных операций по поводу инвазивного рака оказывается эффективным.

Предоперационная лучевая терапия проводится путем сочетания внутриполостного и дистанционного облучения или одним из этих компонентов. В большинстве клиник применяется наружное равномерное облучение таза.

Биологический эффект облучения определяется величиной дозы за одну фракцию, интервалами между ними, числом фракции, суммарной дозой и временем лечения.

В клинической практике применяются 2 основные схемы предоперационного облучения больных РШМ:
1) большими суммарными поглощенными дозами за продолжительный период (1—1,5 мес), после чего через 2—4 нед производится операция;
2) средними суммарными дозами в условиях крупного фракционирования, причем операция производится через несколько дней после окончания облучения («концентрированное комбинированное лечение»).

Предоперационное облучение имеет ряд преимуществ: опухолевые клетки более радиочувствительны, вследствие этого снижается их диссеминация и частота местных рецидивов заболевания. В последние годы отдается предпочтение крупному фракционированию дозы, в результате чего повреждаются не только периферические, но и центральные, аноксические, наиболее радиорезистентные участки опухоли.

В НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ СССР при Ib стадии не получено существенных различий показателей 5-летней выживаемости в группах больных, получивших либо не получивших облучение перед операцией. Оно применяется только при больших экзофитных опухолях с целью их девитализации.

При IIа стадии представляется возможность переводить опухоли в разряд удалимых, уменьшается частота имплантационных метастазов в результате девитализации опухолевых клеток и облитерации отводящих лимфатических сосудов.

По окончании предоперационного облучения осуществляется расширенная экстирпации матки с придатками. Такой же подход рационален и при «пробуравливающей» форме рака шейки матки, когда объем инфильтрированной « бочкообразной » шейки матки значительно больше, чем тела матки. В этих случаях не всегда удается добиться излечения первичной опухоли лучевыми методами. Поэтому у таких больных, независимо от данных лимфографии, желательна комбинация хирургических и лучевых методов лечения.

Если при гистологическом исследовании операционных препаратов удаленной матки и регионарных лимфатических узлов после облучения опухоли не находят, то от послеоперационной лучевой терапии следует воздержаться.

При параметральных инфильтратах (стадия IIb), значительных по своему объему и протяжению, более целесообразно проведение сочетавшего лучевого лечения. После его завершения у больных с позитивными лимфографическими данными желательно удаление лимфатических узлов таза. В этих случаях, при уверенности в излечении первичной опухоли, пет необходимости в удалении матки. Расширенная гистерэктомия после полного курса лучевой терапии должна предприниматься только по вынужденным показаниям, при обнаружении неизлеченности первичной опухоли.

Многие авторы не отметили улучшения отдаленных результатов лечения при сочетании полного курса лучевой терапии с последующей расширенной экстирпацией матки.

Можно прийти к заключению, что планирование комбинации радикального сочетанного лучевого лечения с радикальной операцией нерационально: чистота осложнений значительно выше, а результаты лечения, нисколько не лучше, чем при умелом применении одного из этих методов.

Детальное исследование различных вариантов комбинированного лечения больных РШМ представлено Е. Е. Вишневской (1983). Лечение проводилось в трех группах больных. 1-я группа (213 больных): операция Вертгейма + послеоперационное дистанционное равномерное облучение таза (40 Гр). 2-я группа (127 больных): предоперационная лучевая терапия (внутриполостная и/или дистанционная) в дробнофракционированном режиме + операция Вертгейма. 3-я группа (204 больные): предоперационное внутриполостное (при T1b-2aN0M0) крупнофракционированное облучение на аппарате АГАТ-В (разовая доза в точке А 10 Гр, суммарная - 20 Гр) или дистанционное облучение (при T1b — 2aN1M0) на аппаратах ЛУЭ-25 или «Луч-1» (разовая доза 4 Гр, суммарная — 20 Гр) + операция Вертгейма.



В 1-й группе достигнута следующая 5-летняя выживаемость: pTlbN0 - 81,3%; pT2aN0 - 70,5%; pTlb - 2aN1 - 50%. Во 2-й группе показатели 5-летней выживаемости составили: при pTlbN0 - 93%; PT2aN0 - 81 %; pTlb—2aN1 - 69%. Наконец, в 3-й группе 5-летние результаты соответственно равны: pTlbN0 - 96,8%; pT2aN0 - 81,5%; pTlb—2aN1 - 71,2%; что на 15%, 11% и 21% выше показателей у больных 1-й группы (операция + облучение). Автор отмечает заметное снижение частоты послеоперационных осложнений в 3-й группе (крупнофракционированное облучение) по сравнению со 2-й (дробнофракционированное облучение). Эти данные убедительно свидетельствуют о преимуществах предоперационного внутриполостного облучения с использованием принципа afterloading в режиме крупного фракционирования дозы при больших экзофитных опухолях TlbN0 и особенно во всех случаях T2aN0.

Если при лимфографии выявляются метастазы в лимфатических узлах таза (T1b—2aN1), то это, но нашему мнению, служит аргументом для выбора комбинированного лечения. В такой ситуации предпочтительно предоперационное дистанционное облучение в режиме крупного фракционирования. Операцию желательно выполнять через 2—3 дня после завершения внутриполостного и/или дистанционного облучения. Послеоперационное облучение назначается при глубокой инвазии опухоли и подтверждении метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Таким образом, комбинированное лечение больных РШМ II стадии показано, главным, образом, при лимфографически выявленных метастазах в подвздошных узлах. При IIа стадии рационально применение предоперационного облучения с последующей расширенной экстирпацией матки. У больных со IIb стадией желательно удаление лимфатических узлов таза после окончания полного курса сочетанного лучевого лечения. 5-летние результаты комбинированного лечения 414 больных РШМ IЬ стадии за 1950—1969 гг. в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова составили 81,4%, 10-летние — 73,6%.

Радикальные операции позволили излечить 87,6% больных без метастазов и 52,7% больных, имевших регионарные метастазы. Это лучший довод в пользу лимфаденэктомии — он опровергает представление о безнадежном прогнозе у больных с лимфогенными метастазами. Именно в этих случаях решающую роль играет радикальное удаление лимфатических узлов. Примечателен и другой факт: исходы лечения существенно не отличаются при одиночных метастазах (79,3% 5-летних излечений) и при их отсутствии в лимфатических узлах таза. Своевременное удаление одиночных метастазов, когда опухолевый процесс еще ограничен местно-регионарным распространением, обеспечивает не только высокие, но и стойкие 5- и 10-летние результаты лечения.

Совсем иная ситуация наблюдается при множественных метастазах. Мало того, что 5 лет прожили только 30% больных, в последующие годы эта цифра снижается и к 10 годам равняется 21,2%. Из 40 больных с множественными метастазами у 22 они были обнаружены в двух узлах, 12 из них прожили 5 лет. Наконец, из 18 больных с метастазами в трех и более узлах 17 умерли от прогрессирования заболевания, которое чаще всего проявлялось сочетанием инфильтратов в малом тазу с отдаленными метастазами.

При множественных метастазах в лимфатических узлах таза у большинства больных к началу лечения уже имеются отдаленные лимфогенные или гематогенные метастазы. Поэтому хирургические и лучевые воздействия, направленные на анатомическую зону опухоли, не решили основных проблем лечения - они оказались неадекватными истинному распространению процесса. Представленные данные об отдаленных результатах комбинированного лечения отражают опыт нашей клиники до 1969 г.

В дальнейшем была решена важная проблема обеспечения радикальности операции с помощью метода цветной рентгеноконтрастной лимфографии. Это создало возможность дальнейшего улучшения показателей 5-летней выживаемости, которая за период 1970-1979 гг. у больных с Ib стадией составила 92%, а при IIа — 80%. В рамках международного сотрудничества стран СЭВ был изучен вопрос о показаниях к послеоперационному облучению у больных РШМ без регионарных метастазов (pTlbN0M0).

В рандомизированном исследовании установлено, что при неглубокой инвазии плоскоклеточного рака (до 1 см) и отсутствии метастазов в лимфатических узлах таза, удаленных при радикальной операции, послеоперационное облучение не показано, так как оно не улучшает результатов лечения. Что касается наблюдений, низкодифференцированного рака и/или глубокой инвазии в строму (более 1 см), то даже при отсутствии лимфогенных метастазов нет оснований для отказа от комбинированного лечения.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14392 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10744 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9813 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология