Клиническое течение рака тела матки

09 Мая в 10:09 1642 0


Основной симптом РТМ — маточные кровотечения, которые, по данным литературы, отмечаются в 95— 98% случаев. Указанная частота может стать  значительно  ниже при условии активного выявления бессимптомного рака. Характерны не менее постоянны лейкорея и боли. Последние отмечаются при стенозе шеечного капала вследствие скопления выделений в полости матки. В далеко зашедших случаях болевой синдром обусловлен компрессией и воспалением запирательного или седалищного нервов лимфогенными метастазами или инфильтратами.

Ранее полагали, что РТМ вначале метастазирует в поясничные лимфатические узлы, а затем — в подвздошные. Проведенные в нашей клинике исследования позволили пересмотреть это традиционное представление [Бохман Я. В., 1962, 1972].

Изучение распространения эндометриоза в лимфатические узлы таза позволило предположить, что подобный маршрут весьма вероятен и для лимфогенного метастазирования РЭ. Исследования эндометриоза лимфатических узлов, а также особенностей рецидивирования послужили для нас основанием приступить с 1962 г. к плановому удалению лимфатических узлов таза у больных РЭ.

Частота обнаружения метастазов в удаленных лимфатических узлах таза у больных РЭ I клинической стадии, установленной до операции, оказалась не меньшей, чем у больных РШМ той же стадии. Из 400 больных, которые были подвергнуты нами расширенной экстирпации матки, лимфогенные метастазы были выявлены у 64 (16%), причем у 24 больных имелись единичные лимфогенные метастазы, а у 40 — множественные. Из 24 больных «первые» метастазы были отмечены в следующих группах узлов: в наружных подвздошных у 6, во внутренних подвздошных у 7, в запирательных у 6, в общих подвздошных у 2, в поясничных — у 3 больных.

Из 64 больных РЭ с лимфогенными метастазами у 59 было выявлено поражение лимфатических узлов таза и только у 5 — изолированные метастазы в общих подвздошных и поясничных узлах.

В последние 10 лет, когда в клинику стали поступать активно выявленные в группах риска больные начальным РЭ, частота лимфогенных метастазов снизилась до 12%.

Установлена идентичность маршрутов метастазирования рака шейки и тела матки. Это положение нашло полное подтверждение при изучении данных рентгеноконтрастной лимфографии [Бохман Я. В. и др., 1980].

Схема лимфогенного метастазирования рака тела матки
Схема лимфогенного метастазирования рака тела матки:
Группы лимфатических узлов: 1 — наружные подвздошные; 2 — внутренние подвздошные; 3 — запирательные; 4 — поясничные; 5 — латеральные крестцовые; 6 — общие подвздошные; 7 — паховые; 8 — нижние ягодичные; 9 — верхние ягодичные. Черный цвет — лимфатические узлы I этапа метастазирования; штриховка — лимфоузлы II этапа; белый цвет — ретроградное метастазирование

Как показали наши исследования, частота обнаружения лимфогенных метастазов при I степени дифференцировки опухоли (4,2%) существенно ниже, чем при II (16,7%). В свою очередь, имеется достоверное различие между опухолями II (16,7%) и III — IV (26,9%) степени дифференцировки. Эти факты находят свое логическое объяснение в прогрессии опухолей: нарастание признаков автономности сопровождается снижением дифференцировкм, что приводит к реализации лимфогенного метастазирования.

Следует, кроме того, учитывать, что для высокодифференцированной аденокарциномы характерно поверхностное прорастание в миометрий. И наоборот, железисто-солидные и низкодифференцированные опухоли обычно отличаются глубокой инвазией с проникновением раковых эмболов в лимфатические сосуды мышечного и субсерозного сплетений.

Наши данные подтверждают положение о наиболее высокой частоте лимфогенного метастазирования при переходе опухоли на шеечный канал. Стало известным, однако, и другое: вероятность нахождения лимфогенных метастазов остается высокой и при опухолях, ограниченных верхней третью тела матки. Этому положению мы придаем принципиальное значение, так как оно должно учитываться при определении объема предстоящей операции.

Вероятность нахождения регионарных метастазов превышает 50% у больных, имеющих сочетание четырех неблагоприятных факторов: II патогенетического варианта, III — IV степени дифференцировки опухоли, перехода на шеечный канал, глубокого прорастания в миометрий. И наоборот, у больных с особенностями I патогенетического варианта и высокодифференцированным железистым раком вероятность глубокой инвазии и лимфогенного метастазирования невелика. Выявление раковых клеток в смывах из брюшной полости связано с распространением опухоли и опасностью развития имплантационных метастазов.



Преобладающим типом метастазирования у больных, умерших от РЭ, является лимфогенный, обычно в сочетании с гематогенным или имплантацией. Вначале образуются метастазы в лимфатических узлах таза, затем раковые клетки попадают в поясничные, реже в паховые лимфатические узлы и в отдаленные органы. Для РЭ характерна ортодоксальность метастазирования: последовательность и этапность поражения регионарных и отдаленных лимфатических коллекторов и присоединение затем гематогенного распространения.

Анализ и сопоставление полученных данных позволяют выделить основные этапы и варианты клинического течения РЭ.

I этап клинического течения РТМ охватывает период от возникновения инвазивного рака до момента его глубокого прорастания в миометрий. Этот этап характеризуется развитием (прогрессией) самой первичной опухоли, которое происходит в направлении постепенной потери морфологического сходства с эндометрием путем снижения дифференцировки. Совокупность клинико-морфологических данных позволяет предположить, что обнаружение высокодифференцированного железистого рака является отражением медленных темпов роста опухоли. И наоборот, снижение дифференцировки опухоли свидетельствует о быстрых темпах ее роста и нарастания автономности.

II этап клинического течения характеризуется местно-регионарным распространением. Он начинается с глубокого прорастания опухоли в миометрий, после чего темпы ее роста могут резко ускориться. Это обусловлено разрушением мышечного и субсерозного лимфатических сплетении, приводящим к значительному увеличению частоты образования метастазов в лимфатических узлах газа.

Глубокая инвазия, снижение дифференцировки опухоли и возникновение регионарных метастазов — основные признаки, свидетельствующие о нарастании автономности и злокачественности.

В этих условиях может начаться диссеминация процесса, которая характеризует III этап клинического течения, измеряющийся промежутком времени от прорастания опухоли за серозную оболочку матки и/или образования регионарных метастазов до широкой лимфогенной, лимфогематогенной и имплантационной диссеминации.

Разнообразные сочетания биологических свойств опухоли, отражающих степень ее прогрессии и эндокринно-обменных особенностей организма, предопределяют значительную вариабельность клинического течения РЭ. На основании сопоставления всех этих данных у каждой больной можно составить представление о характере клинического течения заболевания.

1. Медленное, сравнительно благоприятное клиническое течение. У больных выражены симптомы гиперэстрогении и нарушений обмена жиров и углеводов. Значительная длительность симптома маточного кровотечения, обусловленного чаще всего гиперпластическими процессами эндометрия. Гистологическое исследование опухоли — высокодифференцированный рак с поверхностной инвазией в миометрий. Лимфогенные метастазы отсутствуют.

2. Неблагоприятное клиническое течение. Эндокринно-обменные нарушения у больных чаще всего выражены нечетко или отсутствуют. Длительность симптомов заболевания невелика. Дифференцировка опухоли снижена. Опухоль глубоко врастает в миометрий, определяются метастазы в лимфатических узлах таза. При переходе опухоли па шеечный канал нередко наблюдается дальнейшая инфильтрация связочного аппарата матки и клетчатки параметрий. Следует считаться с возможностью метастазирования во влагалище.

3. «Острое», крайне неблагоприятное клиническое течение. Наблюдается редко и характеризуется одновременным сочетанием группы неблагоприятных факторов, характеризующих нарастание прогрессии опухоли: низкая дифференцировка, интенсивный инвазивный рост, метастазы в подвздошных и поясничных лимфатических узлах. При прорастании серозной оболочки матки или поражении яичников возможен «овариальный» тип метастазирования — метастазы по париетальной брюшине, в большом сальнике, асцит.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14395 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10749 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9820 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология