Хирургическое лечение в онкогинекологии

06 Мая в 16:24 840 0


Хирургическое пособие является основным методом в системе лечебных воздействий у большинства онкогинекологических больных. Оно применяется с учетом показаний и противопоказаний в качестве самостоятельного метода или в сочетании с лучевой и лекарственной терапией у 80% больных раком вульвы, у 96% — преинвазивным РШМ, у 30% — инвазивным РШМ, у 80% — РЭ, у 95% — саркомами матки, у 80% больных РЯ и раком маточных труб.

Клинический опыт многих тысяч операций показывает, что удаление опухоли до сформирования регионарных и отдаленных метастазов обеспечивает стойкое излечение большинства больных. Ситуация осложняется при образовании метастазов в регионарных лимфатических узлах. Вместе с тем барьерная иммунологическая функция лимфатических узлов задерживает наступление широкой диссеминации опухоли. Поэтому в тех случаях, когда процесс не вышел за пределы органа и регионарных лимфатических узлов I этапа, применение расширенных оперативных вмешательств может обеспечить длительное излечение.

При значительном местном и регионарном распространении опухоли повышается вероятность возникновения ортоградных и ретроградных лимфогенных метастазов в отдаленных лимфатических узлах, а также гематогенных метастазов в различных органах. Естественно, что при этом хирургические (и лучевые) воздействия, направленные на первичную опухоль и ее регионарные лимфатические коллекторы, не решают основных проблем лечения. Однако удаление основной массы опухоли, несомненно, способствует реализации эффекта лекарственного лечения, направленного на диссеминированные опухолевые клетки.

Хирургическое вмешательство позволяет уточнить степень распространения опухоли, особенности ее гистоструктуры, иммуноморфологическую реакцию стромы и регионарных лимфатических узлов, т. е. клинические и биологические свойства опухоли, что необходимо для составления плана дальнейшего рационального лечения. Кроме того, операция играет важную роль в создании психологической уверенности больной в успешности лечения.

Многие клиницисты придерживаются мнения, что лечение онкогинекологической больной никогда не должно ограничиваться лишь хирургическим вмешательством. Ничуть не сомневаясь в предпочтительности комбинированных воздействий при значительном местнорегионарном распространения рака, тем не менее можно определить клинические ситуации, при которых хирургическое лечение достаточно для получения высоких и стабильных отдаленных результатов. К ним, в первую очередь, относятся субклинические, начальные формы рака, все чаще выявляемые при профилактических обследованиях.

Преинвазивный и микроинвазивный РВ, РШМ, начальные формы РЭ надежно излечиваются хирургическим методом без применения облучения и химиотерапии. Можно сказать, что ранняя диагностика реабилитирует хирургическое вмешательство как самостоятельный метод лечения субклинических и начальных форм злокачественных опухолей женских половых органов.

Радикальность операции обеспечивается ее методичным проведением с учетом локализации опухоли, ее гистологического строения, степени дифференцировки, степени распространения на регионарные лимфатические коллекторы, применением антибластомных и абластических мер.

К антибластомным мерам относят предоперационную лучевую терапию, системное или регионарное (эндолимфатическое, впутриартериальное) введение цитостатических препаратов с целью снижения жизнеспособности опухолевых клеток и уменьшения их потенции к распространению во время операции; электрохирургическую методику оперирования (например, при раке вульвы).

А. И. Раков (1960) разработал учение об анатомической футлярности и зональности при удалении эпителиальных злокачественных опухолей, которые распространяются по лимфатическим путям и сравнительно поздно метастазируют гематогенно. Согласно концепции А. И. Ракова, удаление злокачественной опухоли в типичных случаях следует производить единым блоком с окружающими тканями в пределах анатомической зоны.

Это биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью с относящимися к нему регионарно зависимыми лимфатическими коллекторами и другими анатомическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Операция должна проводиться в целостном футляре, образованном фасциальными, брюшинными листками или жировой клетчаткой. Этим требованиям удовлетворяют так называемые типовые или стандартные радикальные оперативные вмешательства, при которых удаляется заранее определенный объем тканей независимо от клинических признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах.



В онкологической гинекологии к таким операциям относятся расширенная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфаденэктомия при РВ: операция Вертгейма при РШМ или РТМ с переходом па цервикальный канал; модификация расширенной экстирпации [Бохман Я. В., 1964, 1985] при РЭ, ограниченном телом матки.

В течение многих десятилетий в онкологии постулировалось положение: малый рак — большая (радикальная) операция; большой рак — малая (паллиативная) операция либо отказ от хирургического лечения. Эта концепция остается справедливой для многих клинических ситуаций. Например, при метастазах РШМ в поясничных лимфатических узлах, т.е. за пределами анатомической зоны опухоли, расширенная экстирпация теряет биологическую оправданность, так как почти не оставляет шансов на длительное излечение.

В последние годы, однако, благодаря достижениям ранней диагностики это положение уже не рассматривается как аксиома. Афоризму «маленький рак - большая операция» может быть отчасти противопоставлен новый: «начальный рак — экономная, сберегательная или щадящая операция». Яркими иллюстрациями такого подхода являются прекрасные отдаленные результаты конусовидной электроэксцизии при преинвазивном и даже микроинвазивном РШМ (с инвазией в строму до 1 мм).

Понятие о радикальности операции по поводу рака весьма условно. Клиницист никогда не может быть уверен в отсутствии опухолевых клеток, находящихся за пределами анатомической зоны опухоли, т.е. вне сферы хирургических (и лучевых) воздействий.

К радикальным следует относить операции, при которых удаляют все видимые опухолевые образования в пределах анатомических границ органа, с достаточным отступлением от опухоли и, если это показано, с регионарными лимфатическими узлами.

При большом местно-регионарном распространении опухоли, хотя и ограниченном ее анатомической зоной, даже расширенную операцию правильнее рассматривать как условно-радикальную (например, РЭ с прорастанием серозной оболочки матки).

В связи с недостаточной определенностью понятий о радикальных и условно-радикальных онкогинекологических операциях в последнее время предпочитают пользоваться терминами «адекватная» и «неадекватная операция» [Бохман Я. В., 1976; Нечаева И. Д., 1981]. При этом имеется в виду адекватность произведенной операции особенностям организма, биологическим свойствам опухоли, степени ее распространения. Например, операция одного объема — экстирпация матки с придатками — адекватна при высокодифференцированной, локализованной в области верхней трети матки аденокарциноме эндометрия или лейомиосаркоме матки, но неадекватна — при железисто-солидном или низкодифференцированном РЭ или карциносаркоме.

Паллиативные операции выполняются при далеко зашедшем опухолевом процессе, главным образом при злокачественных опухолях яичников и маточных труб. Цель такой циторедуктивной хирургии — уменьшить объем опухоли, создать лучшие условия для химиотерапии. У больных раком и саркомой матки паллиативные операции существенно не продлевают жизнь больных. Их иногда приходится выполнять по жизненным показаниям — в связи с маточным кровотечением, для ликвидации источника пельвиоперитонита.

Паллиативные операции должны применяться своевременно. Многие паллиативные операции в онкогинекологической клинике выполняются по ургентным показаниям. К таким операциям относится перевязка внутренних подвздошных артерий по поводу маточных кровотечений (при невозможности удаления матки), при перфорации матки или опухолей придатков, а также гнойно-воспалительных процессах в придатках матки, промедление при которых угрожает исходом в пельвиоперитонит, а затем и в разлитой перитонит.

Указанные осложнения иногда возникают на фоне сочетанного лучевого лечения РШМ и РЭ. Их клиника коварна, а перитонеальные симптомы нередко мало выражены, особенно на фоне применения антибиотиков. Во всяком случае, почти всегда отсутствуют классические симптомы раздражения брюшины, напряжение прямых мышц живота. Обычны тахикардия, вздутие живота вследствие некупируемого пареза. Своевременно предпринятая операция позволяет предотвратить летальный исход у большинства этих тяжелых больных.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14392 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10744 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9813 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология