Хирургическое лечение рака шейки матки. Урологические осложнения

08 Мая в 17:52 6167 0


Урологические осложнения

Анализ причин и рассмотрение возможных мер предупреждения осложнений со стороны мочевыводящих путей составляют существенный раздел всей проблемы хирургического лечения больных РШМ.

По опубликованным данным различных клиник, частота возникновения мочеточниково-влагалищных свищей колеблется в весьма широких пределах — от 3% до 11,3% и даже 15% и 20%. Green (1981) из 623 больных РШМ, подвергшихся операции Вертгейма, отметил возникновение осложнений со стороны мочеточников у 78 (12,5%), в том числе мочеточниково-влагалищные свищи — у 53 (8,5%).

Пузырно-влагалищные фистулы имелись у 14 (2,2%), длительная атония, проявляющаяся в затруднении опорожнении мочевого пузыря (более 6 мес), — у 18 (3%), а в сроки от 1 до 6 мес — у 80 больных (13%). Если еще учесть, что временным недержанием мочи страдали 10% больных, то создается впечатление о весьма высокой частоте урологических осложнении после операции Вертгейма.

Мы полагаем, что бережная отсепаровка устьев мочеточников и мочевого пузыря позволяет проводить операцию в радикальном объеме, без существенного повышения риска тяжелых урологических осложнений.

Из 414 больных, подвергшихся операции Вертгейма в нашей клинике, образование мочеточниково-влагалищных свищей отмечено в 1,7% наблюдений. Анализ этих данных позволил установить, что возникновение мочеточниковых свищей было обусловлено, главным образом, воспалительными, рубцовыми и послелучевыми процессами в малом тазу.

При условии анатомичного оперирования радикальное удаление связочного аппарата матки и параметральной клетчатки не влечет за собой увеличения частоты свищей. Непременным условием является сохранение кровоснабжения мочеточников. С этой целью не следует стремиться отделять мочеточник от заднего листка широкой маточной связки. Такое отделение нисколько не повышает радикальности операции, но связано с нарушением трофики мочеточников.

Для радикального иссечения кардинальной связки достаточно выделить мочеточник на расстоянии, не превышающем 5—6 см от его впадения в мочевой пузырь. Повреждение мочеточников во время операции наблюдалось в нашей клинике у 6 больных (1,4%). У 4 больных была осуществлена пересадка мочеточника в мочевой пузырь, а у 2 — сшивание мочеточника «конец в конец» на полиэтиленовой трубке. Образования свищей в послеоперационном периоде у этих больных не отмечалось.

Представляют интерес данные Green (1981) об эффективности различных методов устранения повреждения мочеточников, замеченных во время операции. Все попытки сшивания «конец в конец» у 8 больных привели к образованию свища или стриктуры мочеточника с последующей атрофией почки, в то время как пересадка мочеточника в мочевой пузырь у всех 6 больных закончилась выздоровлением с сохранением функции почки.

Ранения мочевого пузыря были отмечены у 9 больных (2,2%). Эти повреждения легко устраняются наложением трехрядных узловых кетгутовых и шелковых швов. Слизистая оболочка пузыря не должна захватываться в шов. Это предупреждает возникновение конкрементов в его полости.

Наиболее существенное значение в возникновении атонии мочевого пузыря имеет пресечение парасимпатических нервных волокон, проходящих в пузырно-маточных, кардинальных и крестцово-маточных связках. При этом теряется чувствительность пузыря (больные не реагируют на его наполнение), отмечаются расслабленно внутреннего сфинктера и усиление тонуса мускулатуры детрузора. В результате у некоторых больных длительное время нет самостоятельного мочеиспускания.

В наших наблюдениях наибольший срок полной атонии «денервированного» пузыря составил 45 дней, а в литературе сообщается о целом ряде больных, у которых самостоятельное мочеиспускание вообще не восстановилось. Предупреждение атонии мочевого пузыря состоит в его бережной поэтапной отсепаровке, а также в отведении мочи через постоянный катетер в течение 7 дней после радикальной операции.

Необходимо подчеркнуть практическую целесообразность предоперационного, а при показаниях и послеоперационного урологического обследования больных РШМ (хромоцистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, УЗИ).

Осложнения лимфаденэктомии

Расширение объема оперативного вмешательства при РШМ, стремление к радикальному удалению тазовой клетчатки с заключенными в ней лимфатическими узлами, привели к появлению новых тяжелых послеоперационных осложнений — так называемых забрюшинных лимфатических кист и лимфостазов нижних конечностей. Оценить истинную частоту этих осложнений трудно, так как во многих случаях они не вызывают выраженных симптомов и не требуют специальной терапии. Butledge (1976) полагает, что лимфатические кисты, представляющие собой ограниченные скопления лимфоидной жидкости в забрюшинных пространствах, наблюдаются у каждой четвертой больной, перенесшей операцию Вертгейма.

Лимфостазы нижних конечностей проявляются через 20—30 дней и более после операции. Они могут осложняться рецидивирующим рожистым воспалением кожи. Лечение лимфостазов мало разработано. В последние годы применяется микрохирургическое лимфовенозное шунтирование с использованием v. saphenа magna. При возникновении отека нижних конечностей в более отдаленные сроки после операции необходимо исключить метастазы РШМ, для которых характерен болевой синдром.



Лимфатические кисты возникают значительно раньше — на 5 — 12-й день после операции. Их возникновение обусловлено скоплением лимфы, поступающей из нижних конечностей. Одним из существенных факторов, способствующих возникновению лимфатических кист, является предоперационная лучевая терапия, особенно если она была проведена в полном объеме.

Лимфатические кисты чаще всего односторонние   и   встречаются несколько чаще с левой стороны, где нередко   отмечается эмбрионально обусловленное отсутствие наружной цепочки общих подвздошных лимфатических   узлов.   Наиболее частая локализация — от уровня развилки общей подвздошной артерии до паховой связки.  При  пункции через переднюю брюшную стенку или влагалище   удается   получить светло-желтую  жидкость,  в  которой при микроскопическом исследовании находят скопления лимфоцитов. Если ввести  в  полость водорастворимое контрастное вещество, то удается хорошо проследить очертания лимфатической кисты.

Через несколько часов контрастное вещество покидает полость кисты, что свидетельствует о ее связи с лимфатическими сосудами [Вишневская Е. Е., 1984]. Простые и падежные методы диагностики лимфатических кист - УЗИ и радиоизотопная лимфография. При больших   размерах лимфатическая киста может   вызвать уменьшение емкости мочевого пузыря и учащенное мочеиспускание, а также сдавление мочеточника   вплоть до его полного стеноза.

При дифференциальном диагнозе следует помнить о гематоме забрюшинного пространства и первичном абсцессе. Для гематомы характерна более плотная консистенция, а при ее прогрессировании — падение показателей гемоглобина и гематокрита. При первичном абсцессе септические явления отмечаются сразу после того, как становится возможным пальпировать образование в забрюшинной области, тогда как для нагноившейся лимфатической кисты характерен период, когда она четко определяется, но воспалительные явления отсутствуют.

Важно помнить, что даже небольшие лимфокисты редко проходят бесследно — они организуются и могут пальпироваться спустя месяцы и даже годы после операции, давая повод врачам, мало осведомленным об этой патологии, смешивать указанные уплотнения с метастазами рака. В результате иногда назначается совершенно непоказанная лучевая терапия.

Наиболее опасными в клинике лимфатических кист являются присоединение инфекции и образование абсцесса забрюшинного пространства. Отмечаются нарастание болевого синдрома, затруднение сгибания нижнее конечности, лихорадка, лейкоцитоз. При сформировашемся абсцессе забрюшинного пространства показана срочная операция. Нам пришлось прибегнуть к хирургическому вмешательству по этому поводу у 16 больных. Операция заключалась во вскрытии абсцесса из косого разреза в подвздошной области и дренирования. Промедление с операцией связано с возможностью развития таких крайне тяжелых осложнений, как разлитой перитонит вследствие прорыва содержимого абсцесса в брюшную полость или возникновение аррозионного кровотечения из наружной или внутренней подвздошных вен.

Небольшие лимфатические кисты не требуют специального лечения. При более значительных размерах показана пункция (через переднюю брюшную стенку или, реже, через влагалищные своды) с последующим введением антибиотиков.

Показания к операции обычно обусловлены ростом лимфокисты и симптомами сдавленна мочеточников. Операция заключается во вскрытии и частичном иссечении лимфатической кисты из косого забрюшинного разреза по Пирогову с последующим активным дренированием. Не следует стремиться  к удалению задней стенки кисты — это и трудно выполнимо, и опасно.

Наиболее важным аспектом проблемы лимфатических кист является разработка методов их предупреждения с помощью адекватного дренирования забрюшинных областей. Опыт нашей клиники позволяет со всей определенностью высказаться против глухого зашивания культи влагалища при операции Вертгейма. Более логичным представляется метод бестампонного дренирования. Однако в условиях радикального удаления лимфатических коллекторов эта методика не всегда эффективна.

Начиная с 1968 г. мы применяем методику активного вакуум-дренирования забрюшинных областей. Вакуум-дренирование проводится в течение 2—4 сут после расширенной экстирпации матки. За это время из забрюшинных пространств выделяется от 150 до 700 мл серозной или серозно-геморрагической жидкости. Из 220 больных, которым применяли вакуум-дренирование, небольшие лимфатические кисты возникли у 8 (3,6%).

Можно прийти к заключению, что увеличение радикальности расширенной экстирпации матки приводит к некоторому увеличению частоты специфических осложнений. Радикальность операции — прекрасное качество, но его нельзя доводить до абсурда. Если «скелетизировать» малый таз с его нервными сплетениями и лимфатическими коллекторами, то больная будет вообще лишена возможности самостоятельного мочеиспускания и у нее могут возникнуть лимфатические кисты или позднее — слоновость нижних конечностей.

Поэтому при определении объема расширенной экстирпации матки необходимо соблюдать принцип индивидуализации. Это достигается клиническим опытом и строгим учетом «агрессивности» опухоли и степени ее местно-регионарного распространения.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14427 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10793 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9842 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология