Хирургическое лечение рака шейки матки. Удаление лимфатических узлов

08 Мая в 17:14 1797 0


Удаление общих подвздошных лимфатических узлов

Удаление тазовой клетчатки начинают с общих подвздошных лимфатических узлов. Они делятся на 3 цепочки: латеральную, срединную и медиальную. Наиболее выражена латеральная группа в количестве 3-7 узлов, расположенная между m. ileopsoas и общей подвздошной артерией, а сзади тесно связанная с общей подвздошной веной. Верхний узел этой группы на уровне нижнего края V поясничного позвонка имеет наибольший диаметр.

«Граблеобразными» движениями длинных тупоконечных ножниц клетчатку с заключенными в ней узлами освобождают от сосудов и опускают до уровня бифуркации общей подвздошной артерии. В результате становится хорошо видна общая подвздошная вена, находящаяся несколько кзади и латеральнее соответствующей артерии. Следует учитывать, что слева латеральная цепочка общих подвздошных лимфатических узлов обычно менее выражена, чем справа, и может быть представлена 1—2 узлами.

Срединная цепочка общих подвздошных лимфатических узлов обычно выражена плохо. В некоторых случаях можно увидеть и удалить 1—2 мелких узелка, лежащих между артерией и веной. Особое внимание следует обращать на тщательное выделение медиальной цепочки, 3—4 узла которой располагаются под сосудистым пучком и непосредственно граничат с верхним узлом из группы внутренних подвздошных. При удалении этой цепочки полезен следующий прием: сосудистый Пучок отстраняют лопаткой Буяльского в медиальном направлении, после чего лимфаденэктомия значительно облегчается.

Удаление наружных подвздошных лимфатических узлов

Эта группа также состоит из трех цепочек: латеральной, срединной и медиальной (последнюю принято обозначать как «запирательные лимфатические узлы»). Латеральная цепочка, по нашим данным, состоит из 3—8 лимфатических узлов. Они легко отделяются от артерии до места ее вхождения в бедренный канал. Нижний узел этой цепочки, находящийся непосредственно под паховой связкой, обычно увеличенный и плоский (узел Пирогова — Розенмюллера — Клоке).

Срединная цепочка состоит из 2—3 мелких узлов, лежащих на переднемедиальной поверхности наружной подвздошной вены. Эти узлы хорошо видны только в случае применения хромолимфографии — они легко отходят к блоку клетчатки после отделения артерии от вены и отведения артерии крючком в латеральном направлении. Выделенный блок клетчатки с заключенными в ней общими и наружными подвздошными лимфатическими узлами затем отводят книзу.

Удаление внутренних подвздошных лимфатических узлов

Радикальное удаление этой группы имеет исключительное значение. Количество внутренних подвздошных лимфатических узлов колеблется от 2 до 5, размеры их небольшие. Они располагаются в области бифуркации общей подвздошной вены и обычно связаны легкими сращениями с медиальной поверхностью наружной подвздошной вены и латеральной стенкой внутренней подвздошной вены.

Удаление внутренних подвздошных узлов начинают с пересечения нежной фасции, покрывающей внутреннюю подвздошную артерию, которую выделяют до места ее развилки на маточную и верхнепузырную. После этого короткими движениями сомкнутых ножниц выделяют наружную подвздошную вену и отводят латерально. После отделения внутренних подвздошных узлов, лежащих непосредственно в развилке общей подвздошной вены, виден запирательный нерв. Важное значение придается отсепаровке внутренней подвздошной вены.

При радикальном удалении внутренних подвздошных узлов становятся хорошо видны как сама вена, так и ее основные ветви. Анатомичное оперирование в этой ответственной зоне является лучшей профилактикой кровотечения, а в тех редких случаях, когда оно возникает, его остановка (при отсепарованных сосудах) обеспечивается наложением зажимов. И наоборот, если внутренняя подвздошная вена хорошо не выделена, кровотечение остановить очень трудно. Приходится прибегать к тугой тампонаде этой области, которая не всегда эффективна.

Удаление запирательных лимфатических узлов

Специальное анатомическое обозначение этой группы условно, так как они составляют медиальную цепочку наружных подвздошных узлов. Однако с точки зрения их роли в метастазировании РШМ удаление этих узлов заслуживает особого внимания. Они представлены 2—3 большими узлами или 4—5 мелкими, располагаются в клетчатке запирательной ямки (а не запирательного отверстия!) вдоль одноименных нерва и сосудов. С латеральной стороны эти узлы непосредственно прилегают к боковой стенке таза.

Удаление этой группы начинается с выделения задней стенки наружной подвздошной вены. В некоторых случаях приходится прибегать к перевязке запирательных сосудов. Затем эти узлы с клетчаткой отделяются от боковой стенки таза и запирательного нерва и, вместе с предварительно выделенными внутренними подвздошными узлами, присоединяются к блоку общих и наружных подвздошных лимфатических узлов.



Радикальность удаления запирательных лимфатических узлов проверяется путем отодвигания наружных подвздошных сосудов в медиальном направлении, в результате чего создается дополнительный обзор боковой стенки таза и магистральных сосудов.

Удаление латеральных крестцовых, верхних и нижних ягодичных узлов

Показания к их удалению возникают при выявлении метастазов в подвздошных узлах.

Цепочка латеральных крестцовых (3—4) и верхних ягодичных (3—4) узлов располагается по ходу одноименных сосудов на боковой поверхности крестца, между общей и внутренней подвздошной артериями и мочеточником. Их осторожно опускают книзу и присоединяют к общему блоку тазовой клетчатки. 2—3 мелких нижних ягодичных лимфатических узла лежат по ходу соответствующей артерии несколько ниже и медиальнее запирательного нерва. Их обычно присоединяют к препарату при пересечении кардинальной связки у стенки таза.

После выделения всего блока тазовой клетчатки ее отсекают от стопки мочевого пузыря (ориентиром служит a. vesicalis superior) и боковой поверхности матки. Затем необходимо тщательно осмотреть операционное поле — иногда удается обнаружить и удалить оставленные лимфатические узлы.

Пересечение и перевязка маточных сосудов

Во время операции Вертгейма нет необходимости в перевязке внутренних подвздошных артерий. Мы прибегаем к этому только в редких случаях, при повышенной кровоточивости тканей. Обычно бывает достаточно лигировать маточные сосуды. С этой целью па развилку общей подвздошной артерии помещают тупой крючок, мочевой пузырь отодвигают подъемником вниз, а тело матки — в противоположную сторону.

Теперь хорошо видны ход мочеточника по заднему листку широкой маточной связки и пересекающие его сверху маточные сосуды. Под эти сосуды вводят длинные ножницы и накладывают 2 легких зажима. Маточные сосуды пересекают между зажимами латеральное мочеточника (под строгим контролем его положения) и лигируют. На месте пересечения маточных сосудов и мочеточника иногда находят небольшие параметральные лимфатические узлы, которые отходят к препарату матки.

Выделение устьев мочеточников

Покинув задний листок широкой маточной связки ниже перекреста с маточными сосудами, мочеточник до своего впадения в пузырь лежит на кардинальной связке. Сверху он, как тентом, прикрыт латеральными волокнами пузырно-маточной связки. В нашей клинике в течение многих лет применяются специальные приемы для выделения мочеточников. Первое условие состоит в обязательном сохранении его связи с задним листком широкой маточной связки, что обеспечивает нормальное кровоснабжение в послеоперационном периоде.

Для выделения дистальной части мочеточника в некоторых клиниках применяется туннелирование пальцем по Кроссену. Этот прием, однако, связан с возможностью кровотечения из вен мочепузырного сплетения. Лучше выделять мочеточник острым путем. Для этого параллельно ходу мочеточника и над ним с помощью введенных ножниц, обычно под углом 45° по отношению к оси шейки матки, натягивают и берут в мягкие зажимы, а затем пересекают волокна пузырно-маточных связок.

Лигатуры с их культей не срезают, а с помощью держалок разводит в противоположные стороны. Таким образом, пересеченные связки над мочеточником приобретают вид «раскрытой книги». При выделении устьев мочеточников как никогда важно, чтобы ассистенты создали хорошее натяжение матки (в противоположную сторону), мочевого пузыря книзу, а проксимальной части мочеточника — кверху. После завершения выделения мочеточника он остается лежать на кардинальной связке. Теперь не следует стремиться пересекать и лигировать пласт тканей, на котором он находится, — это приведет к травматизации обильно васкуляризированной кардинальной связки и затруднит в дальнейшем ее радикальное удаление.

Чтобы освободить возможно большую часть кардинальной связки, осторожными движениями сомкнутых тупоконечных длинных ножниц «скатываем» мочеточник в латеральном направлении. В технически трудных случаях, когда топография мочеточников резко нарушена из-за рубцов и спаек, можно применить прием, постоянно используемый японскими хирургами [Мagara et al., 1967]. Они не без основания полагают, что выделение мочеточников и кардинальных связок значительно облегчается после пересечения крестцово-маточных связок и отсепаровки передней стенки прямой кишки. Матка после этого становится значительно подвижнее, ее можно дальше вынести в операционную рану, что облегчает выделение устьев мочеточников и радикальное пересечение кардинальных связок непосредственно у стенки таза.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14401 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10755 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9824 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология