Хирургическое лечение рака шейки матки. Расширенная экстирпация матки

08 Мая в 17:02 1700 0


Эра радикальной хирургии и онкологической клинике началась на рубеже XIX и XX веков, причем почти одновременно в России, Западной Европе и США были выполнены первые операции подобного рода. Концепция о целесообразности удаления регионарных лимфатических узлов логически вытекает из классических исследований анатомии лимфатической системы матки.

Заслуга наиболее подробного описания, систематического применения и анализа теоретических и практических аспектов радикального хирургического лечения РШМ, бесспорно, принадлежит венскому гинекологу Wertheim (1902). В своей классической монографии, опубликованной в 1911 г., он описал 500 таких операций. Представляется отвечающим исторической справедливости называть расширенную гистерэктомию при РШМ операцией Вертгейма.

В дальнейшем предпринимались успешные попытки уточнения и детализации отдельных этапов расширенной гистерэктомии при РШМ [Meigs, 1954; Mitra, 1961]. О непрестанном стремлении к усовершенствованию операции свидетельствуют работы японских исследователей [Okabayashi, 1921; Sakamoto, 1981], предложивших приступить к выделению мочеточников, пересечению кардинальных связок и удалению регионарных лимфатических узлов только после завершения отсепаровки передней стенки прямой кишки и пересечения крестцово-маточных и крестцово-влагалищных связок.

На основании детального изучения анатомии и кровоснабжения связочного аппарата матки токийский гинеколог Magara (1967) описал «ультрарадикальную технику пересечения кардинальных связок». Тем не менее было бы ошибочным считать, что но этому важному вопросу уже все сказано. Введение в клиническую практику цветной лимфографии, уточнение техники удаления регионарных лимфатических узлов и связочного аппарата матки, появление таких новых серьезных осложнений, как лимфатические кисты и лимфостазы, — только самый краткий список причин, побудивших нас представить здесь описание расширенной экстирпации матки. Эта операция во многих своих важных деталях существенно отличается от описания, сделанного Wertheim (1911) и его учениками Werner и Zederl (1960).

Следует упомянуть об основных принципиальных особенностях операции. В модификации, разработанной в НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, должны быть соблюдены 2 основных требования: радикальность выполнения и сведение до минимума возможных осложнений. Ассистенты должны четко представлять все этапы операции. Они обеспечивают постоянное натяжение и фиксацию в необходимом, постоянно меняющемся положении матки, мочевого пузыря, мочеточников и прямой кишки.

Как, пожалуй, ни при одной гинекологической операции, важная роль принадлежит строгой последовательности всех ее этапов. Операция должна проводиться только острым путем, недопустимы разминание тканей, отсепаровка мочевого пузыря и прямой кишки, а также удаление тазовой клетчатки с помощью марлевых тупферов. Помимо соблюдения правил абластики, важное значение придается принципу анатомической зональности.

Критерии радикальности операции:
1) мочевой пузырь и прямую кишку отделяют от матки острым путем. Таким образом, клетчатка, окружающая эти органы, отходит к препарату. Иными словами, не матка отделяется от мочевого пузыря и прямой кишки, а мочевой пузырь и прямая кишка — от матки;
2) одноблочное радикальное иссечение тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами;
3) пересечение крестцово-маточных и, что особенно важно, кардинальных связок непосредственно у стенок таза;
4) удаление не менее 1/3 влагалищной трубки и клетчатки паракольпиев.

Вольной в перевязочной обрабатывают влагалище и шейку матки спиртом и спиртовым раствором йода; во влагалище вводят марлевый тампон. Мы считаем обязательным введение постоянного катетера для отведения мочи. Катетеризация мочеточников показана только в случаях, где предполагаются значительные воспалительные, спаечные или послелучевые склеротические процессы в малом тазу.

Хорошо подобранные крепкие длинные инструменты и достаточное освещение во многом способствуют четкому проведению операции. Использование ненадежных зажимов, «предательски» соскальзывающих в глубине таза, может вызвать значительное кровотечение.

При удалении лимфатических узлов хирургу предпочтительнее находиться с противоположной стороны, а при выделении мочеточников — с одноименной.

Перейдем теперь к описанию техники операции.

Разрез передней брюшной стенки

К операции приступаем после полной релаксации, при отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки. Учитывая данные анестезиологических исследований о неблагоприятном влиянии положения Тренделенбурга на функцию внешнего дыхания и гемодинамические показатели, пользуемся только небольшим наклоном головного конца операционного стола вниз.

При выраженном ожирении предпочитаем применять поперечный разрез передней брюшной стенки с пересечением прямых мышц живота у места их сухожильного прикрепления к лону по методу Черни. Этот вид разреза создает наиболее благоприятный угол операционного поля при манипуляциях в глубине малого таза. При поперечном разрезе больная может свободно сидеть с первого дня послеоперационного периода, при этом отмечается уменьшение количества таких осложнений, как пневмония и нарезы кишечника.



В большинстве случаев все же применяется продольный срединный разрез передней брюшной стенки, который должен быть достаточно велик — от лона и на 2 поперечных пальца выше пупка, обходя его слева. Создание широкого операционного поля является непременным условием для радикального проведения операции. Это достигается помещением в нижний угол раны зеркала Фора — Дуайена и применением ранорасширителя.

Ревизия органов брюшной полости и таза

Производят тщательную ревизию органов брюшной полости и таза. При обнаружении асцита жидкость отправляют для срочного цитологического исследования. Осматривают париетальную брюшину, печень, желчный пузырь, желудок и большой сальник. Важное значение имеет пальпация почек, в связи с возможностью развития гидронефроза вследствие сдавления мочеточников инфильтратами в параметриях, а также метастазами в подвздошных или поясничных лимфатических узлах. Кроме того, следует считаться с аномалиями развития или положения почек и мочеточников.

Тело матки выводят в рану, на ее края накладывают длинные прямые зажимы Кохера, в которые попадают истмическая часть маточных труб, мезосальпинкс, круглые связки и собственные связки яичников. Эти зажимы являются не только хорошими держалками, но и избавляют от наложения контрклемм при пересечении круглых и воронко-тазовых связок.

После отодвигания кишечных петель в верхние отделы брюшной полости представляется возможным провести тщательную пальпацию поясничных (парааортальных и паракавальных) лимфатических узлов. Производят тщательный осмотр и пальпацию тазовых органов, обращая особое внимание на состояние матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки, брюшины, покрывающей широкую маточную связку, кардинальные и крестцово-маточные связки, с одновременным уточнением хода мочеточников.

При воспалительных процессах в придатках матки последние чаще всего припаяны к брюшине, покрывающей задний листок широкой маточной связки и дугласово пространство. Их отделение должно проводиться бережно, острым путем, без повреждения брюшины, так как это может затруднить дальнейший ход операции. После перемещения тела матки влево пальпируют правый параметрий и стенки таза; те же манипуляции производят и с противоположной стороны.

В случае если при ревизии обнаруживают увеличенные лимфатические узлы, ограниченные в подвижности, операцию следует начать с широкого раскрытия брюшины над магистральными сосудами таза на стороне поражения. Если метастазы в подвздошных, а тем более в поясничных лимфатических узлах фиксированы к сосудам вследствие вторичной инфильтрации тканей (экстракапсулярный рост) и удалить их невозможно, то дальнейшее продолжение операции неоправданно.

Пересечение и лигирование круглых маточных связок

Круглые связки пересекают возможно дальше от их прикрепления к телу матки. Это обеспечивает в дальнейшем более широкое раскрытие забрюшинного пространства в области магистральных сосудов таза.

Пересечение и лигирование связок, подвешивающих яичник (воронко-тазовых)

Рекомендуется следующая техника: из «окна», образовавшегося после пересечения круглой связки, раздвигая бранши длинных тупоконечных ножниц, широко раскрывают забрюшинное пространство между передним и задним листками широкой маточной связки. После уточнения хода мочеточников представляется возможным без риска их повреждения пересечь и перевязать воронко-тазовые связки.

Лигатуры с круглых и воронко-тазовых связок не срезают, а прикрепляют к легким зажимам. В некоторых случаях (молодой возраст, преклинические и начальные формы рака, не требующие послеоперационного облучения) яичники могут быть оставлены. Это допустимо в связи с исключительной редкостью метастазирования РШМ (Т1 и Т2) в яичники (не более 1-2%) у больных, которым при операции овариэктомии не производилась.

Пересечение пузырно-маточной складки брюшины и частичная отсепаровка мочевого пузыря

Ассистенты растягивают в сторону культи круглых связок, между которыми рассекается пузырно-маточная складка брюшины, отступя на 1,5—2 см выше линии мочевого пузыря (с тем, чтобы облегчить последующую перитонизацию). Короткими движениями сомкнутых ножниц производят опускание мочевого пузыря строго по центру - до переднего свода влагалища. Пузырно-маточную складку брюшины прошивают кетгутовым швом и фиксируют к зеркалу Фора — Дуайена до удаления препарата.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14401 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10755 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9824 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология