Хирургическое лечение рака шейки матки. Отсепаровка мочевого пузыря

08 Мая в 17:19 1623 0


Завершение отсепаровки мочевого пузыря

После выделения устьев мочеточников легко пересекаются и лигируются центральные волокна пузырно-маточных связок. Мочевой пузырь острым путем опускают до уровня пересечения влагалища — на границе его верхней и средней третей.

Пересечение заднего листка, широкой маточной связки

Ассистенты оттягивают матку к лону, а прямую кишку, с помощью большой салфетки, — кверху. Под контролем положения мочеточников пересекают задний листок широкой маточной связки. Становятся хорошо видны натянутые крестцово-маточные связки.

Пересечение и лигирование крестцово-маточных связок и отсепаровка передней стенки прямой кишки

С латеральной стороны к крестцово-маточным связкам близко прилежат мочеточники. Они легко отодвигаются в латеральном направлении. С медиальной стороны к крестцово-маточным связкам прилежит прямая кишка, которую отделяют острым путем. После этого становятся хорошо обозримы параректальные пространства. На крестцово-маточные связки накладывают зажимы у места их прикрепления к крестцу, затем их пересекают и лигируют.

После этого пересекают волокна нежных крестцово-влагалищных (или прямокишечно-влагалищных) связок, в результате чего клетчатка, окружающая прямую кишку, отходит к препарату. Далее необходимо проследить ход прямой кишки и отсепаровать ее переднюю стенку от влагалища. Теперь матка прикрепляется к стопкам таза только кардинальными связками. Их радикальное удаление — punctum fixum всей операции.

Пересечение и лигирование кардинальных связок

Важность пересечения кардинальных связок непосредственно у стенки таза обусловлена тем, что в их толще проходят основные отводящие лимфатические сосуды шейки матки, направляющиеся к регионарным лимфатическим узлам. Следует также учитывать, что в кардинальных связках проходит целая сеть артерий и вен: глубокие маточные, нижние пузырные, запирательные, нижние ягодичные. Перед пересечением кардинальных связок необходим хороший обзор параректальных и паравезикальных пространств. Границами параректального пространства с латеральной стороны являются внутренние подвздошные сосуды, с медиальной — мочеточник и прямая кишка, а сзади — фасция m. levator ani, находящаяся на тазовом дне.

Кардинальная связка разделяет параректальное и паравезикальное пространства: параректальное находится снизу, а паравезикальное — сверху от связки. Границами паравезикального пространства с латеральной стороны являются наружные подвздошные сосуды, с медиальной — a. vesicalis superior и стенка мочевого пузыря.

Существуют 2 метода пересечения кардинальной связки: 1) наложение крепкого зажима Вертгейма у места ее прикрепления к стенке таза несколько ниже и латеральное внутренней подвздошной вены; 2) отсепаровка, раздельное пересечение и лигирование отдельных кровеносных сосудов, проходящих в толще кардинальной связки. Вторая методика предлагается японскими авторами. Нельзя не отметить ее большую сложность но сравнению с наложением одного зажима у места прикрепления кардинальной связки к стенке таза и одномоментным лигированием указанных сосудов.

Иссечение клетчатки паракольпиев

После пересечения кардинальных связок на паракольпии накладывают зажимы параллельно влагалищной трубке, отступя от сводов на 2,5-3 см. После этого практически весь связочный аппарат матки, околоматочная и паравагинальная клетчатка отходят к препарату.

Удаление препарата

На границе верхней и средней третей влагалища накладывают зажимы Федорова, а ниже — 2 крепких зажима Вертгейма. Ассистенты отстраняют мочевой пузырь, прямую кишку и мочеточники, после чего препарат отсекают.

Обработка культи влагалища

На боковые отделы культи влагалища накладывают обвивные швы, после чего ее просвет суживается наполовину. Брюшину заднего листка широкой маточной связки подшивают к задней стенке влагалища двумя 8-образными швами. Аналогичным образом брюшину мочевого пузыря подшивают к передней стенке влагалища.

При больших экзофитных опухолях шейки матки нередко приходится удалять половину влагалищной трубки. Это может стать причиной сексуальных нарушений. С целью сексуальной реабилитации пациенток молодого и среднего возраста Bilek (1987) предложил специальные приемы пластической хирургии, направленные на создание так называемой  дополнительной неовагины.

После подшивания брюшины мочевого пузыря к передней стенке вагины, а брюшины прямой кишки — к задней (как было описано выше) формируется дополнительная полость длиной 4—6 см путем подшивания мочевого пузыря к ректосигмоидному отделу кишки. В послеоперационном периоде, чтобы избежать стеноза этой полости, в нее помещается цилиндр из губки (до 3—4 нед).

Вакуум-дренирование забрюшинных областей

В забрюшинные области латеральнее подвздошных артерий вводят мягкие полиэтиленовые трубки с мелкими отверстиями. Их фиксируют к лигатурам, наложенным на боковые отделы культи влагалища. После окончания операции трубки извлекают из влагалища и присоединяют к вакуум-системе для постоянного активного дренирования забрюшинных областей в течение 2-4 сут.

Перитонизация

Убедившись в хорошем гемостазе, приступают к перитонизации. Производят линейную перитонизацию, так как наложение кисетных швов может привести к перегибу мочеточников.

Ушивание передней брюшной стенки

На переднюю брюшную стенку накладывают глухой послойный шов — непрерывный кетгутовый на париетальную брюшину и прямые мышцы живота; узловые шелковые, капроновые или лавсановые швы на апоневроз, шелковые швы — на кожу.



Большое значение придается изучению и описанию макропрепарата. Отмечают локализацию, форму роста и размеры опухоли, состояние слизистой оболочки шеечного канала и полости матки, особенности миометрия и придатков матки. Удаленные единым блоком регионарные лимфатические узлы раскладывают на специальную прозрачную планшетку 30х40 см, на которой свинцовыми белилами нанесена схема костных ориентиров и магистральных сосудов таза и поясничной области.

Затем удаленные лимфатические узлы выделяют из клетчатки, что существенно облегчается при цветной лимфографии, подсчитывают и измеряют. Их раскладывают в специальные баночки, маркированные соответственно анатомическим группам лимфатических узлов и направляют вместе с основным препаратом для тщательного гистологического исследования с применением серийно-ступенчатых срезов.

Изучение макропрепарата позволяет составить дополнительное суждение о радикальности операции. Об ее адекватности степени местного распространении опухоли свидетельствуют не только операционные находки, но и величина отрезка удаленной влагалищной трубки, связочного аппарата матки, клетчатки параметриев и паракольпиев.

Особое значение имеет проверка радикальности удаления регионарных лимфатических узлов, которая осуществима при использовании прямой рентгеноконтрастной (особенно цветной) лимфографии.

Лимфографический контроль радикальности расширенной экстирпации матки. Расширенная экстирпация матки по поводу РШМ — наиболее сложная гинекологическая операция. В последнее время она перестала быть привилегией немногих специалистов — эту операцию выполняют в онкологических и гинекологических клиниках и во многих онкологических диспансерах. Мы имели возможность наблюдать за техникой расширенной экстирпации матки в исполнении разных хирургов и при этом ни разу не видели какой-либо стандартной техники при пересечении кардинальных связок и удалении регионарных лимфатических узлов — ключевых моментах операции.

Соответственно этому сильно варьировала радикальность операции. Между тем почти каждый хирург, имеющий большой личный опыт расширенных гистерэктомии, в глубине души убежден, что именно он оперирует наиболее радикально. В своей клинической практике мне нередко приходится наблюдать больных РШМ, у которых вскоре после «расширенной радикальной операции по методу Вертгейма», выполненной в различных клиниках, появлялись типичные симптомы регионарного рецидива, а при лимфографии выявлялись неудаленные группы подвздошных лимфатических узлов.

Современное хирургическое и комбинированное лечение больных РШМ характеризуется тем, что даже самая радикальная операция в 10—15% случаев не гарантирует от рецидива заболевания. Прогрессирование опухолевого процесса обычно вызывается значительным регионарным распространением, которое устанавливается во время операции, реже — скрытыми метастазами вне зоны хирургических и лучевых воздействий, проявляющимися в различные сроки после завершения терапии. Вместе с тем радикальная операция при одиночных регионарных метастазах, когда опухоль еще находится в фазе местно-регионарного распространения, обеспечивает излечение большинства больных. Это подчеркивает большое клиническое и прогностическое значение радикального удаления лимфатических узлов таза.

Многие видные клиницисты полагали, что осуществить полное удаление регионарных лимфатических узлов таза технически невозможно.

Применение лимфографического контроля радикальности операции позволило пересмотреть эту точку зрения. При сравнении лимфограмм, сделанных до и после операции, отчетливо виден объем лимфаденэктомии в случае как недостаточного удаления регионарных лимфатических узлов, так и радикальной операции.

Это играет важную роль при дальнейшем планировании лечения после операции. Лимфографии имеет не меньшее значение и как метод, позволяющий хирургу убедиться в радикальности своих операций и улучшить технику их выполнения. Введение в клиническую практику цветной рентгеноконтрастной лимфографии с использованием отечественного препарата «Хромолимфотраст» создало все условия для обеспечения радикального выполнения лимфаденэктомии.

По данным А.А. Васнецовой (1973), у 103 больных РШМ, подвергшихся расширенной экстирпации матки после цветной лимфографии, было удалено 1878 лимфатических узлов (из них окрашенных — 97,1%). С каждой стороны удалялось от 9 до 19 узлов.

Участки узлов, замещенные опухолевой тканью, не окрашивались и на разрезе выделялись на зеленом фоне остальной части узла. При полном замещении лимфатических узлов метастазом они вообще не окрашивались: в этих случаях узлы достигали больших размеров (2—7 см) и легко обнаруживались при ревизии. В первые 5—7 дней после цветной лимфографии, помимо лимфатических узлов, были хорошо видны окрашенные лимфатические сосуды, что позволяло производить их коагуляцию в проксимальных и дистальных участках зоны лимфаденэктомии.

Цветная лимфография позволяет более тщательно и радикально проводить одноблочную лимфаденэктомию, индивидуализировать ее технику, не нарушая принципов абластики и анатомической зональности.

Мы располагаем опытом применения цветной лимфографии у 240 больных РШМ. Радикальное удаление регионарных лимфатических узлов таза при рентгенологическом контроле было отмечено у 226 больных (94,2%).

Повышение радикальности операции позволяет снизить частоту регионарных рецидивов и тем самым улучшить отдаленные результаты лечения больных РШМ.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14401 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10755 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9824 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология