Хирургическое лечение рака шейки матки. Экстирпация матки

08 Мая в 16:54 2310 0


Операцию производят некоторым больным преинвазивным РШМ, имеющим описанные противопоказания к ножевой и электрохирургической конизации, а также при микроинвазивном раке без перехода на влагалищные своды.

При выполнении экстирпации матки предпочтительна экстрафасциальная техника. Вопрос об удалении или оставлении яичников у каждой больной должен решаться индивидуально — в зависимости от возраста и состояния яичников. Мы не находим достаточных оснований для удаления визуально неизмененных яичников у больных  пре-  и микроинвазивным РШМ в репродуктивном периоде, так как метастазы РШМ Iа стадии в придатках матки не описаны.

После экстирпации матки яичники перемещаются из области малого таза в проксимальном направлении и фиксируются к париетальной брюшине, отступя на 4-5 см от нижнего полюса почек. Перемещение яичников кверху производится для того, чтобы избежать их облучения (если после исследования операционного препарата будут установлены показания к лучевой терапии).

Следует заметить, что выполнение экстирпации матки по поводу преинвазивного рака не исключает необходимости дальнейшего клинического и цитологического контроля, так как в 1—2% наблюдений отмечается возникновение рецидивов или очагов инвазивного рака в культе влагалища.

Экстрафасциальная экстирпация матки с верхней третью влагалища показала больным преинвазивным и микроинвазивным РШМ, у которых имеется распространенный процесс, подходящий к влагалищным сводам или переходящий на них. Это устанавливается при сопоставлении данных гистологического и эндоскопического исследований. Перед операцией желательно применение пробы Шиллера и расширенной кольпоскопии для оценки состояния влагалищных сводов.

Описание техники применяемой нами экстрафасциальной экстирпации матки имеет важное практическое значение. Только такая техника придает экстирпации матки анатомичность. Она выгодно отличается от обычной интрафасциальной техники простотой, контролем за положением мочеточников и минимальным числом осложнений. Дело в том, что при интрафасциальной технике задний листок широкой маточной связки не отсепаровывается и втянутый рубцами мочеточник может попасть в зажим, наложенный на нисходящую ветвь маточной артерии.

Кроме того, при интрафасциальной технике приходится вскрывать влагалище со сторопы переднего свода, а затем накладывать еще 5—6 зажимов на его стенки. В результате в ране образуется «ежик» из большого количества зажимов, что затрудняет манипуляции, особенно при кровотечениях. Вместе с тем при экстрафасциальной технике достаточно наложить 2 зажима на влагалище перед удалением препарата.

Одинаково хороши срединный продольный разрез от лона до пупка и поперечный разрез по Пфанненштилю.

После вскрытия брюшной полости проводится тщательная ревизия. На боковые края матки накладываются 2 зажима Кохера, что освобождает от наложения контрклемм при пересечении круглых и воронко-тазовых (подвешивающих яичник) связок. У женщин, находящихся в репродуктивном периоде, визуально не измененные яичники оставляют. В этих случаях накладывают зажимы на брыжейку маточной трубы и собственную связку яичника.

Перед наложением зажимов на воронко-тазовые связки необходимо обратить внимание на положение мочеточников, которые просвечивают через задние листки широких маточных связок. После пересечения круглых и воронко-тазовых связок вскрывается пузырно-маточная складка брюшины между натянутыми культями круглых связок. Острым путем производят отделение мочевого пузыря от шейки матки строго по центру — до переднего свода влагалища.

Начальные этапы экстрафасциальной экстирпации матки с придатками
Начальные этапы экстрафасциальной экстирпации матки с придатками

Пузырно-маточную складку брюшины прошивают кетгутовым швом и фиксируют к введенному в нижний угол раны зеркалу Фора — Дуайена. После этого между натянутыми культями воронко-тазовых связок в поперечном направлении рассекают задний листок широкой маточной связки на уровне внутреннего маточного зева. Острым путем производят дальнейшую отсепаровку заднего листка широкой маточной связки до свода влагалища.



Широко раскрывают параметральные области. Осматривают регионарные лимфатические узлы, уточняют топографию мочеточников. При экстрафасциальном методе нет необходимости в специальном пересечении и лигировании  крестцово-маточных связок: их опускают книзу вместе с задним листком. При отсепаровке заднего листка широкой маточной связки снижается риск повреждения мочеточников: они отходит книзу вместе с этим листком. Тем не менее, если определяется рубцово-спаечный процесс в близких к шейке матки отделах параметральной клетчатки, а боковые отделы задней стенки мочевого пузыря фиксированы к шейке матки или влагалищу, то безопаснее выделить мочеточники до места их впадения в пузырь.

В результате отсепаровки переднего и заднего листков широкой маточной связки и мобилизации мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки достигается анатомичность операции: в операционную рану выводят матку и выделенную верхнюю треть влагалища, латеральное которых четко определяются  маточные сосуды,   их цервикальные и вагинальные веточки.

Следующий момент операции — пересечение и лигирование маточных сосудов. Вначале на основной ствол маточной артерии и вены на уровне внутреннего маточного зева накладывают слегка изогнутый сильный зажим Вертгейма строго перпендикулярно  по отношению  к шейке матки. После пересечения и лигирования основного ствола на цервикальную ветвь маточной артерии накладывается такой же зажим — строго параллельно шейке матки, при хорошо  отведенных  мочевом пузыре (особенно  его  боковых  отделов) и заднем   листке   широкой маточной связки. Цервикальные ветви маточных сосудов пересекают и лигируют.

Следующим этапом, после отодвигания угла мочевого пузыря вниз и латерально,   накладывают   зажим на влагалищные ветви маточных сосудов, также строго параллельно боковой   поверхности   влагалища. Вслед за этим удается бескровно  произвести дополнительную отсепаровку мочевого пузыря и прямой кишки. Верхняя треть влагалищной трубки полностью освобождается от окружающих тканей. После отделения   мочевого  пузыря и прямой кишки перпендикулярно боковой поверхности влагалища накладываются 2 изогнутых зажима Вертгейма.

Завершающие этапы экстрафасциальной экстирпации матки с придатками
Завершающие этапы экстрафасциальной экстирпации матки с придатками

Препарат удаляют. Обшивают боковые стенки влагалища. После этого двумя 8-образными швами переднюю стенку влагалища подшивают к брюшине мочевого пузыря, а заднюю — к брюшине прямой кишки, т.е. отсепарованному ранее заднему листку широкой маточной связки. Производят линейную перитонизацию и накладывают глухой послойный шов на переднюю брюшную стенку.

Таким образом, основные особенности этой операции заключаются в широкой отсепаровке переднего и заднего листков широкой маточной связки и приобщении к препарату тонкой фасции, покрывающей шейку матки и, если это показано, верхнюю треть влагалища (экстрафасциальная техника), уточнении топографии мочеточников и анатомичности при пересечении маточных сосудов, наложении всего двух зажимов при пересечении влагалища. Такой же экстрафасциальной техникой операции (без пересечения   влагалищных веточек маточной артерии и удаления верхней трети влагалища) мы пользуемся при простой экстирпации матки по поводу пре- и микроинвазивного рака, ограниченного эктоцервиксом.

Применяя описанную выше методику операции в течение 25 лет, мы убедились в ее анатомичности и простоте, полном отсутствии повреждений и свищей мочевого пузыря и мочеточников, а также рецидивов преинвазивного и микроинвазивного РШМ.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14362 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10720 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9800 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология