Химиотерапия в онкогинекологии

06 Мая в 16:30 1871 0


Еще сравнительно недавно роль цитотоксической химиотерапии сводилась к паллиативному лечению больных далеко зашедшим, рецидивным и метастатическим раком. Открытие новых противоопухолевых агентов, изучение механизмов их действия с учетом кинетики опухоли, применение эффективных схем полихимиотерапии, развитие адъювантного лекарственного лечения, снижение токсических эффектов обусловили существенное увеличение роли химиотерапии. В результате лекарственное лечение рака становится все более научно управляемым, а не эмпирическим.

Жизненный цикл опухолевой клетки состоит из пяти фаз:

1. Первая фаза роста (G1) наступает после митоза. На ее долю приходится как минимум половица клеточного цикла. В это время в ней происходят активные метаболические процессы.
2. Синтез ДНК (S) занимает около 30% жизненного цикла клетки. Содержание ДНК в ядре точно удваивается.
3. Вторая фаза роста (G2) непосредственно предшествует митозу и занимает около 20% жизненного цикла клетки. Она активно наращивает свои резервуары энергии, чтобы обеспечить процесс митоза.
4. Митоз (М) занимает всего 1% клеточного цикла. Митоз состоит из четырех субфаз: профазы, метафазы, анафазы и телофазы. В фазе митоза расщепляются хромосомы, происходят деление ядра и цитотомия, в результате чего образуются две дочерние клетки. Период от митоза до митоза обозначается как время генерации.
5. Фаза покоя (G0). В это время клетка не делится (пулевой цикл). Время этой фазы весьма вариабельно не только при различных локализациях и гистотипах рака, но и в клопах одной опухоли. Стволовые клетки опухоли часто находятся в фазе G0.

В норме деление и смерть клеток сбалансированы. При злокачественных опухолях гомеостатический контроль организма над скоростью деления клеток ослаблен или вообще отсутствует. Через каждые 10 генераций одна клетка дает 103 (1000) клеток. Такой рост называется экспоненциальным, или логарифмическим. Современные методы диагностики позволяют выявить опухоль объемом 1 см3, состоящую из 109 клеток. Регионарно-распространенную опухоль составляют 1010 клеток, а критический, несовместимый с жизнью, объем опухоли равен 1012 клеток.

При безостановочном росте всей клеточной популяции требуется всего 10 генераций, чтобы превратить 109 опухолевых клеток (необходимое для раннего диагноза) до 1012, что соответствует неизлечимой опухоли.

Идеальная задача химиотерапии состоит в уничтожении всех опухолевых клеток. Если под влиянием химиопрепаратов гибнет всего 75% клеток, то объективная ремиссия не наступает. Даже при гибели 99% клеток ремиссия может быть временной. Различные схемы химиотерапии рассчитаны на то, чтобы число убиваемых клеток было большим, чем число вновь делящихся, а перерывы во введении противоопухолевых агентов допускают восстановление нормальных клеток.

Некоторые химиопрепараты наиболее активны при определенных фазах клеточного цикла, тогда как другие лишены такого избирательного действия. Так, в фазе S проявляется избирательное действие антиметаболитов (метотрексат, 6-меркаптопурин, фторурацил, фторафур) и актиномицина D. В фазах G2 и М наиболее активны ингибиторы митоза: винкристин, винбластин, колхицин, а также блеомицин. Алкилирующие агенты, такие как циклофосфамид, ТиоТЭФ, сарколизин, хлорамбуцил и др., а также большинство противоопухолевых антибиотиков активны во всех фазах деления клеток и в фазе покоя.

Указанные особенности действия химиопрепаратов, зависящие от кинетики опухолевых клеток, учитываются при выборе схем полихимиотерапии. При этом отдается предпочтение сочетанию препаратов, активных в различные фазы цикла и обладающих неодинаковым фармакологическим механизмом действия. На знании особенностей кинетики опухолей основан принцип синхронизации. Введение фазоспецифического цитостатика может привести к содружественному переходу большинства клеток опухоли в следующую фазу, в которой они подвергаются действию других препаратов.



Темпы роста различных опухолей широко варьируют. Значительная часть опухоли (особенно стволовые клетки) большую часть времени находится в состоянии покоя. Это проявляется преимущественным ростом периферической части опухоли, тогда как в центральной часто отмечаются спонтанные некрозы вследствие гибели клеток. Эффект химиотерапии, подобно действию ионизирующего излучения, более выражен в периферической части опухоли и связан с ее достаточным кровоснабжением.

Фракция быстро делящихся клеток занимает в некоторых опухолях 70%, а в других не превышает 10%). Общая закономерность заключается в том, что в небольших по объему опухолях процентное содержание быстро делящихся клеток выше, чем в больших опухолях. Поэтому химиотерапия значительно более эффективна при небольших опухолях, так как препараты лучше повреждают делящиеся клетки.

Большинство онкогинекологических опухолей имеет моноклональное происхождение. Но в процессе прогрессии опухоль разделяется на несколько клонов, различающихся по своим морфологическим и биохимическим признакам, а также по скорости роста составляющих их клеток. Если в процессе химиотерапии (или облучения) уничтожается большинство клонов быстро делящихся клеток, то клон—регулятор роста, состоящий из стволовых клеток в фазе покоя, в перерыве между курсами лекарственного лечения может давать начало новым фракциям с быстрым делением.

Динамическое исследование кинетики опухолевых клеток помогает индивидуализировать химиотерапию. По степени чувствительности к химиотерапии и ее эффективности опухоли органов репродуктивной системы существенно различаются. Полное излечение первичной опухоли и ее метастазов с помощью химиотерапии возможно при хориокарциноме, высокая частота полных ремиссий и продление жизни — при раке яичников и частичные ремиссии — при метастазах РЭ и сарком матки. Малочувствителен к химиотерапии рак шейки матки, вульвы и влагалища.

В клинической практике при моно- и полихимиотерапии онкогинекологических больных чаще всего применяются следующие препараты:
алкилирующие агенты: циклофосфан, сарколизин, тиофосфамид (Тио-ТЭФ), нитрозометилмочевина;
антиметаболиты: метотрексат, меркантонурин, фторурацил, фторафур:
антибиотики: дактиномицин (актиномицин D), блеомицин (блеомицитин), оливомицин, митомицин С и особенно адриамицин;
разные синтетические препараты: проснедин, цитембена, цисплатии;
препараты растительного происхождения: винкристин, этопозид [Переводчикова Н. И., 1986].

Расчет доз проводится с учетом поверхности тела.

Расчет поверхности тела для системной химиотерапии
Расчет поверхности тела для системной химиотерапии

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14362 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10720 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9800 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология