Химио- и гормонотерапия в онкогинекологии

06 Мая в 16:45 1171 0


Выбор химиопрепаратов и их сочетаний при различных локализациях гинекологических опухолей основывается на опыте рандомизированных клинических испытаний. Важную роль играют проводимые in vitro тесты на определение индивидуальной чувствительности опухоли к различным химиопрепаратам.

Почти все применяемые для лечения онкогинекологических больных химиопрепараты обладают токсичностью, так как они ингибируют клеточное деление не только опухолевых, но и нормальных клеток. В частности, угнетение костномозгового кроветворения вызывает лейкопению, тромбоцитопению вплоть до развития панмиелофтиза. Нарушение репарации клеток органов желудочно-кишечного тракта может привести к язвенным стоматитам, гастритам, колитам; общее токсическое действие многих химиопрепаратов обусловливает вторичную анемию, риск возникновения инфекций.

Токсичность некоторых противоопухолевых препаратов органоспецифична. Так, винка-алкалоиды вызывают неврологические нарушения, блеомицин — фиброз легких, некоторые противоопухолевые антибиотики — кардиотоксический эффект, метотрексат и цисплатин — нарушения функции почек. Благодаря рациональному выбору доз и режимов введения препаратов удается снизить частоту и выраженность указанных осложнений [Гершанович М. Л., 1982]. Сложность проведения химиотерапии заключается в том, что при использовании невысоких доз препаратов в опухоли закономерно возникают резистентные к ним клопы.

Поиск терапевтического интервала заключается в том, чтобы найти такие дозы и режимы введения химиопрепаратов, которые не вызовут тяжелых осложнений при высоких дозах и резистентности опухоли — при низких. Исходя из этого, индукция регресса опухоли вызывается достаточно высокими дозами химиопрепаратов. Если рецидивная и метастатическая опухоль после одного или нескольких курсов моно- или полихимиотерапии не определяется, это еще не однозначно ее полному регрессу, так как при количестве оставшихся раковых клеток менее 109 современные методы клинической и рентгенологической диагностики ее не выявляют. Поэтому химиотерапия должна быть длительной.

Однако проведение «поддерживающей» монохимиотерапии низкими дозами препаратов в постоянном режиме оказывается чаще всего нерациональным, так как при этом возникают условия для возникновения вторичной резистентности. Кроме того, при постоянном введении цистостатических пpепаратов иммунодепрессия развивается чаще, чем при прерывистом назначении достаточно высоких доз.

Частота достижения и продолжительность объективной ремиссии при рецидивах и метастазах злокачественных опухолей женских половых органов увеличиваются при комбинации различных химиопрепаратов.

Общие принципы полихимиотерапии у онкогинекологических больных сведены к следующим положениям:
1. Должны иметься клинические доказательства, что каждый из препаратов, входящих в схему полихимиотерапии, обладает индивидуальной активностью при данной опухоли.
2. Препараты одного класса и с одинаковым механизмом действия не должны сочетаться.
3. Необходимо стремиться, чтобы входящие в схемы полихимиотерапии препараты обладали наибольшей активностью в различные фазы клеточного цикла опухолевых клеток.
4. Входящие в схему полихимиотерапии препараты не должны вызывать в опухоли перекрестной резистентности.
5. Большие дозы химиопрепаратов и прерывистые курсы лечения дают лучший клинический эффект, чем постоянное назначение низких доз тех же препаратов.
6. Желательно, чтобы каждый из препаратов, входящих в схему, обладал неодинаковыми токсическими свойствами.
7. Рациональный подбор доз и режимов введения должен предупреждать тяжелые токсические осложнения.

Если ранее основным объектом химиотерапии были рецидивы и метастазы, то сейчас все большее внимание уделяется адъювантному (дополнительному) лекарственному лечению, которое обычно назначается перед или после операции или лучевой терапии. Основная цель лечения — предупредить рост микрометастазов, находящихся за пределами хирургических и лучевых воздействий. При назначении адъювантной химиотерапии онкогинекологическим больным должны быть соблюдены по крайней мере три условия.

Первое заключается в том, что назначаемый с профилактической целью препарат эффективен при клинически определяемых первичной опухоли или ее метастазах. Иначе химиотерапия с ее токсическими эффектами и возможным развитием иммунодепрессии принесет вред больной. Так, у больных раком шейки матки, влагалища и вульвы адъювантная химиотерапия не нашла пока широкого клинического применения из-за низкой чувствительности этих опухолей к известным химиотерапевтическим агентам.



Второе условие состоит в том, что для многокурсовой адъювантной химиотерапии выбираются больные, которые имеют высокий риск прогрессирования заболевания после, казалось бы, радикального лечения. Например, больные раком яичников, маточных труб и саркомами матки, несмотря на адекватный объем операции, имеют высокий риск развития рецедивов и метастазов в течение первых двух лет после лечения первичной опухоли. Что касается других опухолей, то риск возникновения рецидивов и метастазов может быть определен путем составления индивидуального прогностического заключения. Оно строится на основании комплексного учета факторов, характеризующих особенности опухоли, организма и проведенного лечения.

Продолжительность адъювантной химиотерапии определяется на основании клинического опыта, который указывает на вероятность прогрессирования заболевания в различные сроки после окончания лечения. При некоторых опухолях, например capкомах матки, этот срок еще короче: из общего числа летальных исходов 80% приходится на первые 1,5 года после операции. Для уточнения показаний и времени проведения адъювантной химиотерапии полезно определение опухолевых маркеров (РЭА, АФП, СА 125), так как динамика их показателей хорошо коррелирует с прогнозом. Третье условие адъювантной химиотерапии - это более жесткие требования к невысокой токсичности лечения: во всяком случае риск осложнений химиотерапии не должен превышать опасности прогрессирования заболевания.

Идеальный лекарственный препарат для лечения рака должен обладать высокой активностью по отношению к данной опухоли, способностью проникать во все се участки; действовать не только на быстро делящиеся клетки, но и на клоны, находящиеся в фазе покоя: не вызывать острых и хронических побочных реакций и осложнений. Создание таких химиопрепаратов, обладающих высокой избирательностью к раковым клеткам, расширит возможности не только адъювантного, но и самостоятельного лекарственного лечения онкогинекологических больных.

Эндокринная терапия рака ведет свое начало с 1895 г., когда Beatson сообщил об объективной ремиссии у больной РМЖ после овариэктомии. В 40-е годы благодаря исследованиям Huggius была установлена возможность успешного лечения рака предстательной железы путем орхиэктомии и назначения эстрогенов. 50-е годы характеризуются синтезом многих активных стероидных препаратов, которые были с эффектом применены у больных РМЖ. В 60-е годы с успехом применили синтетические прогестагены у больных с метастазами РЭ [Kelley, Baker 1961; Kislner, 1963].

70-е годы ознаменовались фундаментальным открытием в гормонозависимых опухолях цитоплазматических, а затем и ядерных рецепторов стероидных гормонов [Iеnsen, 1970], интенсивным изучением механизмов действия стероидных гормонов и антиэстрогенов (таких, как тамоксифен). В 80-е годы разрабатываются показания к адъювантной гормонотерапии, доказана возможность полного излечения высокодифференцированного РЭ у молодых женщин с помощью прогестагенов и антиэстрогенов [Бохман Я.В., 1979, 1985].

В последние годы предприняты попытки гормонального лечения больных далеко зашедшим раком яичников [Лившиц М. А., Цырлина Е. В., 1981]. Чувствительность опухоли к прогестинотерапии была более выражена при эндометриоидных цистаденокарциномах.

Среди онкогинекологических опухолей наибольший опыт гормонотерапии получен при РЭ.

Планирование лечения онкогинекологической больной, адекватного ее общему состоянию и стадии заболевания, должно проводиться ex consilio. В процессе терапии, по мере получения новых фактов, план лечения может изменяться и индивидуализироваться, а многие клинические ситуации вообще не укладываются в рамки общепринятых схем. Благоприятный исход лечения обеспечивается не только тем, какой метод выбирается, но и как он практически осуществляется, что подчеркивает роль опыта, интуиции и врачебного искусства.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14401 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10755 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9824 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология