Дифференциальная диагностика гиперпластических процессов и рака молочной железы

07 Мая в 13:46 3628 0


Патологические процессы в молочной железе отличаются многообразными клиническими проявлениями, что норой создает серьезные дифференциально-диагностические трудности. Для гипеколога важнее всего заметить (не пропустить!) патологию молочных желез, что приведет в движение систему методов уточняющей диагностики (консультация хирурга-онколога, маммография, пупкционная биопсия). Для выявлепия патологических процессов в молочных железах необходимо тщательное и методичное обследование, включающее осмотр и пальпацию в различных положениях. Клинические методы при необходимости дополняются маммографией, цитологическим исследованием пунктата, трепапобиопсией, секторальной резекцией.

Осмотр лучше всего проводить в положении стоя, вначале с опущенными, а затем подпитыми руками. Оцениваются контуры, величина, симметричность, состояние кожных покровов. При осмотре выявляются смещение, асимметрия, деформация, изменение уровня расположения соска, сморщивание участка кожи, отечность или гиперемия, выделения из соска.

Пальпация позволяет определить форму, локализацию, величину, границы, консистенцию опухоли и ее взаимоотношение с окружающими тканями. Пальпацию проводят легким прикосновением пальцев в двух положениях: горизонтальном и вертикальном. Небольшие утолщения и втяжения кожи над опухолью выявляются при легком сдавлении коневых покровов от периферии к центру уплотнения (симптом «площадки»). Фиксация опухоли к большой грудной мышце определяется при отведенной и поднятой до горизонтального уровня руке. Состояние подмышечных и подключичных лимфатических узлов уточняется при глубокой пальпации, причем больная должна стоять напротив врача, положив кисть ему па плечо. Пальпацию надключичных узлов желательно проводить, стоя позади больной: ее начинают от места прикрепления груди-поключичпо-сосцевидпых мышц к ключице по направлению кнаружи, кзади и кверху.

Фиброаденоматоз (часто употребляются менее удачные синонимы: «фиброзно-кистозпая мастопатия», «дисгормональная гиперплазия»). Подавляющее большинство уплотнений в молочных железах у женщин репродуктивного возраста обусловлены различными формами фиброаде-поматоза, на фоне которых могут развиться диснлазия, дольковый или протоковый преинвазивный рак. В пре- и особенно в постменопаузе пальпируемые массы часто обусловлены РМЖ. Пик развития фиброадепоматоза приходится па возраст 30— 45 лет. Это дисгормональное состояние может быть в одних случаях обусловлено ановуляцией и хронической гинерэстрогенией в условиях, когда ей не противопоставлена циклическая секреция прогестерона, а в других — гиперпролактпнемией.

Клинические признаки фиброаденоматоза: развитие в репродуктивном возрасте, множественность, частое поражение обеих молочных желез, умеренная болезненность, увеличение размеров и плотности тканей, совпадающее со II фазой менструального цикла. Очаги фиброаденоматоза легко смещаемы, так как в отличие от карциномы они не связаны с кожей и передней грудной стенкой. При пальпации в горизонтальном положении отмечается размягчение участков фиброадепоматоза, тогда как консистенция раковой опухоли тге меняется. Тем пе менее в некоторых случаях дифференциальный диагиоз между очаговым фиброаденоматозом и начальным РМЖ труден и требует применения рентгенологических п морфологических методов.

Одиночная киста отличается округлой формой, гладкой поверхностью, эластической консистенцией, иногда напоминает РМЖ солидного типа, так как последний может иметь округлую форму с очагами распада и флюктуации в центре. Пункция и цитологическое исследование обычно разрешают диагностические сомнепия.

Фиброаденомы возникают в молодом возрасте (15 — 30 лет), иногда сразу после начала половой жизни. Они имеют дисгормональную природу. При пальпации фиброаденома представляет собой хорошо смещаемое, гладкое, четко отграниченное от окружающих тканей образование с округлой или полусферической поверхностью, плотной или плотноэластической консистенции. Множественность или поражение обеих молочных желез отмечаются в 25% случаев. При быстром росте фиброаденому следует дифференцировать от исключительно редкой саркомы молочной железы. Здесь уместно упомянуть о филлоидной фиброаденоме, очень быстро растущей и в конце концов обязательно малигпизирующейся. Поэтому выжидательная тактика при быстро растущих фиброаденомах ошибочна.

Для интрадуктальной папилломы характерны серозные или серозно-кровянистые выделения из соска. Ее следует дифференцировать от галантереи вследствие гинерпролактинемии (нередкой причины бесплодия). Иногда гиперпролактинемия возникает вследствие длительного приема транквилизаторов, блокирующих пролактинигибирующий фактор.

Эктазия протока также характеризуется выделениями из соска. Независимо от клиники любые патологические выделения из соска должны быть подвергнуты цитологическому исследованию.

К ранним формам РМЖ относят внутрипротоковый и дольковый Са in situ и минимальные формы инвазивного рака (до 1 см в диаметре) без метастазов [Баженова Л. II. и др. 1985]. 

Маммографические признаки гиперплазии тканей молочной железы
101. Маммографические признаки гиперплазии тканей молочной железы: а — кистозный фиброаденоматоз; б — множественные кисты: в — обызвествленные фиброаденомы.


Маммографические признаки рака молочной железы.
102. Маммографические признаки рака молочной железы.
а — очаговая узловатая карцинома; б — узловатая инфильтративная карцинома с обызвествлениями в зоне узла, тяжам к соску и утолщением кожи и ареолы; в — непальпируемая форма рака молочной железы. Два измененных участка в верхнем квадранте, в большем из них — микрокальцинаты. При гистологическом исследовании: участки микроиивазивного рака на фоне фиброадепоматоза.

Но самые маленькие опухоли, ь том числе и менее 1 см, могут интенсивно метастазировать. Согласно современным представлениям, основанным па подсчете времени удвоения опухоли, от момента малигнизации до появления клипически определяемой опухоли проходит 10 15 лет. К этому времени у многих-больных паступает лимфогенная и лимфо-гематогенпая диссемипация. Дифференциальный диагноз гипернластических процессов и РМЖ существенно облегчается с помощью маммографии (рис. 101, а, б, в; рис. 102, а, б, в).

РМЖ, как правило, односторонний. Синхронный двусторонний рак отмечается в 4—5% случаев, а метахронным — в 15% [Попова Р. Т.. 1985; Barber, 1982]. РМЖ несколько чаще локализуется в левой молочной железе, в области ее верхнего наружного квадранта, но данные различных клиник разноречивы.

Опухоль обычно одиночная, хотя мультицептрический тип роста РМЖ нередок. Be объем колеблется в широких пределах (от нескольких миллиметров до 10 см и более), что существенно влияет па клиническое течение, потенции к метастазированию, выбор лечебной тактики и прогноз. Границы опухоли нечеткие, причем раковая инфильтрация распространяется за пределы пальпируемого узла. Поверхность опухоли перовная, бугристая, консистенция — плотная, иногда хрящевидная (при скирре), что объясняется фиброзированием и отложением извести в строме. 

Некоторые опухоли (медуллярные, капиллярные и келоидные) могут быть мягкими и смещаемыми. Инфильтративные формы РМЖ, особенно мастито- и рожеподобные, могут быть трудно отличимы от банальных воспалительных процессов в лактационном периоде (маститы).

Сменяемость опухоли определяет ся степенью ее местного распространения и зависит от гистотипа. РМЖ. возникший на фоне фиброаденомы, а также   впутрипротоковые опухоли длительное время остаются свободно смещаемыми. По мере инфильтрации окружающих тканей РМЖ фиксируется к подкожной клетчатке, коже и передней грудной стенке.

Характерный признак — асимметрия молочных желез. Так, при локализации опухоли в верхнем наружном квадранте молочная железа сморщена и подтянута кверху, а ее контур теряет округлость и выглядит «срезанным». При особенно прогностически неблагоприятных инфильтративноотечных формах молочная железа резко увеличивается в связи с большим объемом опухоли, лимфангитом и лимфостазом, а уровень ее соска оказывается ниже, чем здоровой железы.

Изменения кожных покровов обусловлены их фиксацией к опухоли и проявляются в виде симптомов «морщинистости», «площадки», «лимонной корочки». Нередко отмечается расширение венозных сплетений кожи над опухолью. В далеко зашедших случаях опухоль прорастает кожу и имеет вид кратерообразной язвы.

Патологические изменения ареолы и соска при раке Педжета представлены экземо-, псориазоподобпыми, а также язвенными формами, что является частой причиной диагностических ошибок и промедления с началом радикального лечения.

При местно - распространенном РМЖ отмечается втяжение соска. Кровинистые или серозно-кровянистые выделения из соска характерны для преинвазивного и инвазивного интрадуктального рака.

В зависимости от степени распространения процесса могут пальпироваться подмышечные, под- и надключичные лимфатические узлы, а в далеко зашедших случаях определяются отдаленные органные метастазы.

Согласно международной гистологической классификации (ВОЗ, 1981) выделяются следующие гистотипы РМЖ.
1. Преинвазивный: внутри протоковый и дольковый.
2. Инвазивный: протоковый, дольковый, слизистый медуллярный, тубулярный, аденоидно-кистозный, секретирующий, апокринный, метанластический.
3. Болезнь Педжета соска молочной железы.

Я.В. Бохман
Похожие статьи
  • 08.05.2013 14411 15
    Лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки

    Достижение стойкого клинического излечения больных РШМ обеспечивается адекватным воздействием на первичную опухоль и анатомическую зону ее местно-регионарного распространения. Как образно писал Н. Н. Петров (1961), рецидивы обычно возникают вскоре после операции или лучевой терапии и являютс...

    Онкогинекология
  • 04.05.2013 10780 19
    Гормонозависимые опухоли

    И.В. Бохман (1972) отметил, что частота первично множественных опухолей среди 340 больных РЭ составила 12%. В описанных 42 таких наблюдениях преобладали опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Приводятся детальные описания синхронного и метахронного развития трех, четырех и се...

    Онкогинекология
  • 08.05.2013 9831 16
    Прогноз рака шейки матки

    Научно обоснованное индивидуальное прогнозирование имеет важное значение для оценки эффективности лечения, выбора оптимальных сроков диспансерного наблюдения, экспертизы трудоспособности, корректного планирования реабилитации. Первый шаг к пониманию прогноза - анализ отдаленных результатов лечения.

    Онкогинекология
показать еще
 
Акушерство и гинекология