Ультразвуковая диагностика опухолей органа зрения

04 Декабря в 12:56 58 0
Использование ультразвука как диагностического метода в офтальмологии было осуществлено в 1956-1958 гг. T.Mundi (одномерная эхография), G.Baum и I. Greenwood (двухмерная эхография).

В основе использования ультразвукового исследования (УЗИ) лежит способность ультразвуковых колебаний распространяться в биологических тканях со скоростью, свойственной только той ткани, через которую они проходят.

Оценка отражения и затухания сигналов ультразвуковых волн в исследуемой ткани, сопоставление этих показателей с изученными нормами и лежат в основе ультразвуковой диагностики.

Следует сразу же оговориться, что при УЗИ можно получить точную информацию только о мягких тканях, через которые проходит ультразвуковая волна.

В приборах, используемых для клинической ультразвуковой диагностики, излучение и прием сигнала осуществляются с помощью пьезоэлектрического преобразователя. По характеру воспроизводства информации приборы подразделяют на А-систему (одномерное изображение), В-систему (сканирование серой шкалой, позволяющее получить двухмерное изображение).

В последние годы в клинической практике пользуются принципиально новыми приборами, позволяющими проводить многофункциональное (или триплексное) исследование (серошкальное В-сканирование, цветовое допплеровское картирование и/или импульсно-волновую допплерографию).

Приборы, даюшие возможность исследовать сосуды глаза и орбиты, основаны на системе цветового кодирования. В настоящее время для исследования офтальмологических больных используются В-сканеры «Ophthascan-В» и «Ophthascan mini-В» (Франция), «Sonomed», «Ultrascan Digital В-2000» и «Coopervision» (США), приборы для триплексного исследования Doppler Dyna View II (Япония), LOGIQ-700 MR и LOGIQ-500 (США).

Одномерная эхография

Одномерная эхография (А-метод) может быть выполнена трансбульбарным, транссклеральным н транспальпебральным методами. При трансбульбарной эхографии пьезопластину диагностического зонда устанавливают на предварительно анестезированные 0,25 % раствором дикаина или 2 % раствором лидокаина центр роговицы, лимб или преэкваториальные отделы склеры.

Ультразвуковой луч пересекает при этом глаз и ткани орбиты. Эхосигналы, идущие от тканей глаза, регистрируются в левой половине эхограммы, в правой половине — сигналы от мягких тканей орбиты. Методика считается выполненной правильно, если в процессе исследования ось диагностического зонда остается строго перпендикулярной поверхности исследуемого глаза и не оказывает давления на глаз. Транспальпебральное ультразвуковое зондирование глаза и орбиты осуществляют через закрытые веки, кожу которых для лучшего контакта смазывают специальным гелем.

При одномерной эхографии с аксиальным ориентированием диагностического зонда эхосигналы в норме регистрируются от роговицы, передней и задней поверхности хрусталика и оболочек заднего отдела глаза. Нормальная эхограмма при трансбульбарном ориентировании зонда характеризуется невысоким началом заднего комплекса эхосигналов с постеленным, без выраженной границы, снижением их амплитуды до изолинии. Транскутанная эхограмма начинается высоким, постепенно снижающимся сигналом от подкожной жировой клетчатки и круговой мышцы глаза (орбикулярная мышца).

При одномерной трансбульбарной эхографии базовым признаком внутриглазных опухолей, расположенных в постэкваториальной зоне, принято считать присутствие на эхограмме комплекса множественных эхосигналов, которые, не снижаясь до изолинии, сливаются друг с другом, а также эхосигналов от противоположного зонду участка оболочек глаза. Это так называемый опухолевый комплекс эхосигналов. С помощью транссклеральной одномерной эхографии лучше выявляются опухоли, расположенные в области экватора или кпереди от него.

Двухмерная эхография

При двухмерной эхографии (В-сканирование) внутриглазные опухоли на эхограммах визуализируются контуром различной гомогенности. Стандартные эхографические признаки наиболее часто встречающихся опухолей достаточно полно изучены и описаны в специальной литературе.

Меланома хориоидеи на двухмерной эхограмме представлена эхосигналами, контуры которых напоминают чечевицу или бифокальную линзу с характерной акустической гомогенностью внутренней структуры, что проявляется практически полным отсутствием эхосигналов от глубоких слоев новообразования (рис. 1.30).

oftal_1.30.jpg
Pис. 1.30. Эхограмма глаза. Меланома хориоидеи

Это создает диагностические трудности при дифференциации маленьких меланом от парамакулярных дисциформных поражений, особенно при образованиях, проминенция которых достигает 0,5-0,6 мм. Вариации гистологического строения увеальных меланом, появление в них зон некрозов, лимфоидной инфильтраиии, сосудистых лакун характеризуются выраженным акустическим контрастом.

Особенно четко это выявляется при использовании В-метода с компьютерным анализом. Было показано, что в больших меланомах в результате морфологических изменений, наступающих в них по мере их роста (формирование собственной сосудистой сети, кровяных озер, зон некроза и лимфоидной инфильтрации), на эхограммах появляется гетерогенность изображения внутренней структуры опухоли (рис. 1.31).

oftal_1.31.jpg
Рис. 1.31. Эхограмма глаза. Грибовидная меланома хориоидеи

При больших опухолях, особенно грибовидной формы, может возникнуть феномен акустической тени в ретробульбарной зоне эхограммы, что обусловлено затуханием ультразвуковой волны в плотной ткани. В подобных случаях возможна ошибочная интерпретация результатов как дефекта склеры. Более чем у половины больных с меланомой хориоидеи при В-сканировании удается выявить признак хориоидальной экскавации, который не встречается ни при какой другой внутриглазной опухоли.

Гемангиома хориоидеи (ограничительная) представлена, как правило, кавернозным типом, характеризуется наличием сосудистых лакун, заполненных кровью. Это и обусловливает способность гемангиом сильно отрахсать ультразвук, а изображение опухоли на эхограмме характеризуется достаточной однородностью распределения эхосигналов при сглаженной ее внутренней поверхности. Для гемангиомы не характерно присутствие хориоидальной экскавации (рис. 1.32).

oftal_1.32.jpg
Рис. 1.32. Эхограмма глаза. Гемангиома хориоидеи

Но следует учитывать возможность появления при гемангиомах признаков грибовидной формы, возникающих при нарушении целости мембраны Бруха, что может послужить причиной установления ошибочного ультразвукового диагноза меланомы. Флеболиты, столь характерные для гемангиом, на эхограммах визуализируются в виде хорошо отграниченных зон повышенной плотности. Диффузные гемангиомы хориоидеи на эхограммах демонстрируют диффузное утолщение оболочек по всей площади глазного дна, конфигурация глаза при этом не меняется.


Злокачественная лимфома при двухмерном исследовании демонстрирует распространенное утолщение оболочек глаза, неравномерное помутнение стекловидного тела. При изолированном формировании узла опухоли дифференцировать его от меланомы на сканограммах практически не представляется возможным.

Метастатическое поражение при ультразвуковом сканировании

Метастатическое поражение при ультразвуковом сканировании характеризуется достаточно высокой рефлективностью и акустической гомогенностью при незначительной проминенции опухоли, внутренняя поверхность изображения ровная, мембрана Бруха сохранена, хориоидальная экскавация отсутствует (рис. 1.33).

oftal_1.33.jpg
Рис. 1.33. Эхограмма глаза. Метастаз рака молочной железы в хориоидеи

С учетом клинического течения метастаза в хорноидею характерно появление нескольких участков патологической регистрации эхосигналов.

Использование допплерографии и цветового картирования позволило изучить особенности кровоснабжения внутриглазных опухолей, что дополняет эхографические признаки, присущие меланоме, гемангиоме, метастатическим опухолям, и дает возможность в ряде случаев оценить эффективность проводимого лечения.

При ретинобластоме на эхограммах появляются высокорефлектирующие эхосигналы в стекловидном теле, имеющие шарообразную форму. Особенно плотна акустическая тень в области кальцификатов, столь типичных для этой опухоли (рис. 1.34).

oftal_1.34.jpg
Рис. 1.34. Эхограмма глаза. Ретинобластома

По сканограммам различают две формы ретинобластом: твердые и кистевидные. Первые имеют четкие контуры, контактирующие с оболочками глаза, вторые характеризуются нечеткостью контуров, гетерогенностью внутренней структуры и как бы теряют контакт с изображением оболочек глаза.

Есть основание полагать, что твердая форма более типична для ранней стадии роста опухоли, в то время как кистовидная появляется при больших опухолях с выраженным некротическим компонентом в ней. Однако атипичная клиническая картина ретинобластомы может сопровождаться необычной эхографической картиной, что следует учитывать при интерпретации эхограмм.

При опухолях орбиты одномерная эхография позволяет визуализировать два основных типа эхограмм. Для первого типа характерно изменение амплитуды эхосигналов заднего комплекса. Удлинение его и высокая амплитуда эхосигналов присущи патологическим процессам в орбите, которые сопровождаются отеком и клеточной инфильтрацией.

Признак второго типа — наличие в заднем комплексе эхограммы двух и более постоянных эхосигналов с большой амплитудой. Это характерно для инкапсулированных опухолей орбиты и кист, так как дополнительные эхосигналы возникают на границе капсулы и окружающих тканей орбиты. Расстояние между этими сигналами позволяет судить о размерах опухоли.

Такая эхограмма с четко выраженной изолинией характерна для дермоидных и эпидермоидных кист орбиты. Дополнительные эхосигналы различной амплитуды между двумя эхосигналами от капсулы свидетельствуют о присутствии мягких тканей. Эхограмма в большей степени зависит от макроструктуры опухоли, чем от ее микроскопического строения.

Однако эхосигналы одинаковой амплитуды чаше встречаются при опухолях однородной консистенции (менингиомы, глиомы зрительного нерва, плеоморфная аденома слезной железы). Очаги дистрофии с формированием кистовидных полостей в опухоли позволяют регистрировать эхосигналы различной амплитуды с участками изолинии между ними (невринома, кавернозная гемангиома)

Акустическое сканирование

Акустическое сканирование (В-метод) характеризуется формированием на экране эхосигналов в виде двухмерного изображения мягкотканного содержимого орбиты. Акустические сканограммы при опухолях орбиты имеют типичные признаки. К ним относятся асимметрия ретробульбарных зон обеих орбит, укорочение или расширение ретробульбарной зоны, изменение количества эхосигналов в ней.

К дополнительным признакам опухолевого процесса в орбите относят наличие контура в ретробульбарной зоне, внутри которого могут быть структуры различной акустической гомогенности, а также смешение и деформацию контуров глаза. Эти признаки более типичны для инфильтративно растущих опухолей (рис. 1.35, 1.36).

oftal_1.35.jpg
Pис. 1.35. Эхограмма орбиты. Видна тень опухоли (саркома), деформирующей глаз

oftal_1.36.jpg
Рис. 1.36. Эхограмма орбиты. Видна тень метастатической опухоли

Необходимо отметить, что анатомические особенности костной орбиты, имеющей вид пирамиды, не позволяют диагностировать патологические процессы, локализующиеся у вершины орбиты. Акустическая гомогенность внутри «контура» дает основание предположить кистовидное содержимое, ограниченное выраженной капсулой. Отсутствие акустической негомогенности внутри «контура» присуще таким опухолям, как кавернозная гемангиома, невринома, фиброма и т.д. (рис. 1.37).

oftal_1.37.jpg
Рис. 1.37. Эхограмма орбиты. Видна тень инкапсулированной кавернозной гемангиомы

Дополнительное исследование с использованием цветового картирования значительно облегчает оценку степени кровообращения при различных опухолях орбиты.

При опухолях зрительного нерва эхографическим признаком следует признать расширение зрительного канала на сканограммах (рис. 1.38).

oftal_1.38.jpg
Рис. 1.38. Эхограмма орбиты. Опухоль зрительного нерва. Видна зона расширенного оптического канала

Как показывает опыт, этот признак нельзя расценивать как абсолютный в связи с тем, что параневрально расположенные опухоли могут симулировать этот признак.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
показать еще
 
Онкология