Тонкоигольная аспирационная биопсия при диагностике опухолей органа зрения

04 Декабря в 14:09 61 0
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) относится к методам ранней морфологической диагностики и позволяет более детально изучить строение клетки и определить первые признаки малигнизации, иногда до их клинического проявления.

Впервые ТИАБ при опухолях орбиты применил в 1975 г. E.Schyberg.

Последующие годы подтвердили значимость этого метода.

Частота совпадения диагноза колеблется от 63 до 98 %. Причина такого разброса во многом связана с трудностями установления гистогенетической природы опухоли, тогда как характер злокачественного процесса определить значительно легче. В связи с этим в последнее время исследование дополняют иммуноцитохимическими методами, позволяющими установить не только природу опухоли, но и провести дифференциальный диагноз.

Пункция тонкой иглой безопасна, атравматична и позволяет получить материал без нарушения целостности патологического очага и окружающих тканей, избегая хирургического вмешательства. В основу цитологической диагностики положено свойство опухолевых клеток приобретать в процессе малигнизации ряд новых признаков, таких как полиморфизм, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, изменение структуры хроматина, появление двух и более ядрышек в ядре и т.д. От совокупности выраженности цитологических признаков злокачественности зависит степень определения характера процесса или нозологической формы.

Показания:

Тонкоигольная аспирационная биопсия показана при трудных для клинической диагностики случаях внутриглазных опухолей и при подозрении на злокачественную опухоль орбиты.

Противопоказаниями:

Случаи с подозрением на сосудистую опухоль, наличием гипопиона, гемофтальма, субатрофии глаза, резко выраженной внутриглазной гипотонии, признаков острого воспаления век и конъюнктивы. Локализация опухолевого процесса у вершины орбиты также является противопоказанием к проведению ТИАБ.

Методика забора биоптата

Обязательным условием для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии следует признать точную топометрию патологического очага в глазу или орбите с помощью инструментальных методов исследования. В исследовании принимают участие офтальмохирург, определяющий размеры и локализацию патологического очага и производящий непосредственно забор пунктата, и цитолог, исследующий пунктат.

В зоне локализации патологического процесса в орбите кожу век обрабатывают 70 % раствором спирта. При введении пункционной иглы кожа должна быть обязательно сухой.

Указательным пальцем врач фиксирует кожу и подлежащие мягкие ткани, другой рукой вводит пункционную иглу. Используются одноразовые шприцы объемом 10 мл с иглами, наружный диаметр которых равен 0,8 мм, длина иглы 3.8 см. Направление иглы и глубину введения контролируют в соответствии с измерениями, проведенными на томограммах.

После достижения патологического очага иглу фиксируют и начинают очень медленно вытягивать поршень шприца. После появления аспирационного материала в канюле иглы и шприце извлечение поршня шприца прекращают, удерживая его в максимально вытянутом положении, иглу быстро извлекают. Место кожного прокола обрабатывают раствором бриллиантового зеленого.

При подозрении на внутриглазную опухоль ТИАБ проводят в операционной под местной икстилляционной анестезией 1 % раствором дикаина. Местоположение патологического очага в глазу контролируют с помощью диафаноскопии. Над центром проекции очага в радиальном направлении производят разрез конъюнктивы длиной 7-8 мм, отсепаровывают ее от подлежащей склеры, высушивают сухим тампоном.

Под контролем диафаноскопа в центре зоны проекции очага производят радиальный надрез склеры длиной 1,5-2 мм на 2/3 ее толщины. На края склеральной раны накладывают превентивный шов (нить 8/0). Нити шва разводят в стороны, внутреннюю поверхность склеры высушивают. В патологический очаг перпендикулярно к поверхности склеры вводят иглу на глубину половины толщины новообразования, очень медленно и постепенно осуществляют аспирацию.

В случае появления небольшого кровотечения из сосудов склеры до введения иглы необходимо сделать микродиатермокоагуляцию сосудов. Тонкоигольная аспирационная биопсия из внутриглазных новообразований производят с использованием операционного микроскопа.

Методика приготовления мазка

Содержимое шприца выдувают на обезжиренное предметное стекло и распределяют концом иглы по стеклу. Если материала достаточно много, пользуясь краем другого предметного стекла под углом 45º, осторожно распределяют его по стеклу. Если аспирационный материал содержится только в просвете иглы, то для его вымывания на предметное стекло в шприц набирают буферный раствор (pH 6,8) или изотонический раствор хлорида натрия в объеме 0,1-0,2 мл.

Окраска по Паппенгейму: мазки, подсушенные на воздухе, заливают краской-фиксатором Мая-Грюнвальда на 3 мин, промывают дистиллированной водой и заливают заранее приготовленной смесью из 40,0 мл 0,1 % эозина и 50,0 мл 0,1 % азура на 100 мл буферного раствора (pH 6,8). Время окрашивания 10 мин.

Препарат промывают дистиллированной водой и высушивают. Для микроскопии используют световой микроскоп. Панхромная окраска по Паппенгейму технически проста и дает возможность выявить различные детали строения ядра и особенности цитоплазмы.

Цитологические признаки некоторых опухолей

Ретинобластома

Цитоморфологически клетки ретинобластомы могут быть разделены на два типа, которые отражают их гистологическую степень дифференцировки. Первый тип, дифференцированный, характеризуется мономорфными клетками, с округлыми гиперхромными ядрами. Цитоплазма в виде узкого ободка или обильно вытянутой формы бледно окрашена.

Второй тип — недифференцированный. Клетки этого типа отличает светлое крупное ядро неправильной округлой или уродливой формы, нередко попадаются клетки в стадии дегенерации. Митозы и амитотическое деление довольно часты.

Чаще встречаются смешанные типы, где присутствуют как дифференцированные, так и недифференцированные клетки в различном соотношении (рис. 1.44).

oftal_1.44.jpg
Рис. 1.44. Цитограмма. Ретинобластома. Окраска по Паппенгейму. х 1000

Морфологической особенностью ретинобластомы является формирование розеток Флекснера-Винтерштейнера. Розетки рассматриваются как результат дифференцировки клеток ретинобластомы в эпителий первичной нервной трубки. Однако в мазках редко удается наблюдать розетки, но это не умаляет диагностического значения цитологического метода.

Другой отличительной особенностью ретинобластомы является раннее развитие в ней дистрофических изменений, поэтому фон мазка часто представлен детритом, а также выпадением в некротическую массу солей кальция. В цитологическом мазке кальцификаты выглядят как бесформенные фиолетово-лилового цвета отложения, расположенные между клетками. Эти два сопутствующих фактора (обширные некрозы и отложение кальцификатов) являются хорошим ориентиром при установлении диагноза ретинобластомы.

Увеальная меланома

Характеризуется наличием темного пигмента — меланина, который представлен в виде гранул, зерен или пылевидной зернистости с различными оттенками цветов: грязно-зеленый, аспидно-серый, буро-коричневый и черный.


Цитограмма при веретеноклеточной меланоме представлена как единичными клетками вытянутой формы с длинными отростками цитоплазмы, так и скоплениями, состоящими из небольших групп клеток веретенообразной формы с переплетающимися отростками цитоплазмы (рис. 1.45). Ядра расположены центрально овальной палочковидной формы с четким ядерным контуром. Ядрышки не видны, митозы не замечены.

oftal_1.45.jpg
Рис. 1.45. Цитограмма. Веретеноклеточная меланома хориоидеи. Окраска по Паппенгейму. х 1000

Цитограмма меланомы эпителиоидного типа представлена свободно расположенными полиморфными клетками с крупными ядрами и одним-двумя гипертрофированными ядрышками. Хроматин глыбчатый или сетчато-петлистый. Присутствуют митозы, но превалирует амитотическое деление. Цитоплазма в виде узкого ободка или широкая с неровными фестончатыми краями. В мазке обычно имеется значительное количество двух- и многоядерных клеток. Характерно «зеркальное» расположение клеток (рис. 1.46).

oftal_1.46.jpg
Рис. 1.46. Цитограмма. Эпителиоидно-клеточная меланома хориноидеи. Окраска по Паппенгейму. х 1000

Обнаружение в мазке веретеноклеточной меланомы даже единичных клеток эпителиоидного типа позволяет расценить ее как меланому смешанного строения.

Особую трудность представляет диагностика беспигментной меланомы. Цитологическое исследование направлено на выявление общих признаков злокачественности: резкий полиморфизм клеток, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, наличие гипертрофированных ядрышек, двух- и много-ядерных клеток. При выявлении одного или нескольких признаков можно с уверенностью высказаться о злокачественной опухоли, а о принадлежности к меланоме — лишь в предположительной форме.

Метастатические опухоли

Метастаз рака в хориоидею цитологически характеризуется общими выраженными признаками злокачественности и характерным расположением опухолевых комплексов, представленных железисто-подобными структурами, что свидетельствует об эпителиальной природе клеток. Совокупность этих признаков позволяет дифференцировать рак от пигментной меланомы.

Рабдомиосаркома

Наряду с выявлением общих признаков злокачественности для рабдомиосаркомы характерно в мазке расположение клеток а виде пучков среди межуточного вещества, наличие вытянутых клеток, а также клеток-«пауков» и клеток-«ракеток», нередко с утратой в цитоплазме специфических структур.

Полиморфно-клеточный тип рабдомиосаркомы характеризуется резким полиморфизмом клеток: гигантские многоядерные с гиперхромными ядрами, встречается причудливая разнообразная форма: клетки-«пауки» и клетки-«ракетки» (рис. 1.47).

oftal_1.47.jpg
Рис. 1.47. Цитограмма. Полиморфно-клеточная рабдомиосаркома орбиты. Окраска по Паппенгейму. х 1000

Для эмбрионального типа характерно присутствие оксифильного слизевидного вещества с обилием округлых клеток средних размеров и клеток вытянутой формы с двумя-тремя ядрами.

Особенностью цитограмм альвеолярного типа является преобладание клеток округлой формы средних размеров, расположенных разрозненно или в скоплениях, оксифильного вещества мало, умеренно выраженный клеточный полиморфизм. Встречаются «почкующиеся» ядра, цитоплазма в виде узкого ободка. Многоядерные клетки отмечаются редко.

С помощью специфических антител возможно выявление миоглобика, коллагена 4-го типа, десмина, вимемтина и других тканеспецифических маркеров — продуктов деятельности миогенеза, что бесспорно доказывает присутствие рабдомиосаркомы.

Лимфома

Характеризуется наличием в мазке «чистой» культуры лимфоцитов, представленных мономорфной популяцией лимфоидных атипичных клеток разной степени зрелости.

Специфичным является фон мазка: среди клеток опухоли имеется большое количество лептонов — шаровидных частиц, отшнуровавшихся от цитоплазмы клеток (клазматоз). Однако в нашей практике встречались случаи, когда мазок состоял в основном из клеток периферической крови, среди которых удавалось различить атипические клетки лимфомы.

В орбите наиболее часто встречается пролимфоцитарный вариант лимфомы. Мазок представлен многочисленными лимфоидными элементами, среди которых преобладают пролимфоциты (рис. 1.48). Характерным признаком пролимфоцитарной лимфомы является наличие ядерного полиморфизма: ядра могут быть округлыми, расщепленными или складчатыми.

oftal_1.48.jpg
Рис. 1.48. Цитограмма. Злокачественная лимфома орбиты. Окраска по Паппенгейму. х 1000

Рак слезной железы

Опухоли этого типа развиваются из эпителия слезной железы. Цитологическая картина характеризуется обилием клеточных элементов, расположенных в виде скоплений железисто-подобных структур, а также сплошных клеточных полей. Опухолевые клетки эпителиальной природы полиморфны. Признаки атипии особенно выражены со стороны ядер. Они крупные, округлой и неправильной формы, иногда бугристые с неровными контурами.

Рисунок хроматина неоднороден: тяжистый, глыбчатый или сетчатый. Ядра в большинстве своем содержат как единичные, так и множественные полиморфные ядрышки. Имеются многоядерные клетки. Цитоплазма в одних клетках обильная, в других представлена в виде узкого ободка, могут присутствовать «голые» ядра (рис. 1.49).

oftal_1.49.jpg
Pис. 1.49. Цитограмма. Аденокарцинома слезной железы. Окраска по Паппенгейму. х 1000

Плеоморфная аденома

В отличие от рака слезной железы характеризуется обилием мономорфного эпителия, расположенного в межуточном веществе. Эпителиальные клетки образуют железистоподобные комплексы, отдельные скопления или лежат разрозненно. Ядра клеток мономорфны, средних размеров, округлой или овальной формы, четко очерчены, в основном без ядрышек.

Хроматин ядра мелкоглыбчатый и равномерно распределен. Цитоплазма обильная, гомогенная, голубого цвета. Межуточное вещество может иметь гомогенный вид малинового цвета, располагающегося в виде бесформенных масс между клетками.

Хрящеподобные структуры представлены клетками средних размеров, овальной или вытянутой формы, расположенных разрозненно или группами в бесструктурном веществе и кажутся как бы замурованными в нем. Ядра клеток светлые, округлой формы с мелкоглыбчатым хроматином.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
показать еще
 
Онкология