Радиофосфорная и рентгенодиагностика при опухолях органа зрения

04 Декабря в 12:38 53 0

Рентгенодиагностика

Диагностическая ценность рентгенографии при опухолях органа зрения, в первую очередь при опухолях орбиты, проверена временем.

И несмотря на новейшие методы исследования, такие как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), значимость рентгенодиагностики, особенно при некоторых новообразованиях орбиты, не потеряла своей актуальности.

По нашим многолетним наблюдениям, у 95 % больных с новообразованиями орбиты на рентгенограммах можно обнаружить изменения.

Однако полного совпадения клинического и рентгенологического диагнозов, особенно при первичных опухолях орбиты, удается добиться лишь у 54 % больных. При опухолях орбиты рентгенологические признаки подразделяют на общие и частные.

Общие рентгенологические признаки

Общими рентгенологическими признаками опухоли орбиты являются ее затемнение и увеличение размеров. Затемнение орбиты появляется в результате увеличения массы содержимого в орбите при ее новообразованиях. Длительность заболевания для формирования этого симптома не имеет значения.

При увеличении содержимого орбиты повышается внутриорбитальное давление, которое оказывает дополнительное механическое давление на костные стенки орбиты. При длительности заболевания от 2 лет и более у взрослых и нескольких месяцев у детей появляется истончение костных орбитальных стенок.

Оно может быть равномерным, и тогда орбита оказывается равномерно увеличенной или, при эксцентричном расположении новообразования, неравномерно увеличенной за счет истончения одной, максимум двух стенок и их смещения в сторону. Полагаем более обоснованным рассмотреть в данном разделе лишь те общие признаки, которые должны насторожить врача в отношении распространения опухолевого процесса на прилежащие кости и/или смежные области.

К ним относятся стушеванность и нечеткость костного края орбиты, порозность, локальное истончение и деструкция одной из стенок, костный дефект и разрушение костей. Эти признаки отдельно и в сочетании обнаруживаются приблизительно у 64 % больных. Следует заметить, что оценка состояния костных стенок, когда имеются тонкие нарушения, в 43-45 % случаев по-разному оцениваются различными специалистами.

Стушеваность и нечеткость костного края орбиты наблюдается у больных с новообразованиями, локализующимися в переднем отделе орбиты. Сопоставляя эти рентгенологические находки и состояние костных стенок во время операции, мы при самой пристальной ревизии не обнаруживали изменения в костных краях. Полагаем, что этот рентгенологический признак обусловлен наложением тени самой опухоли на костный край орбиты. Однако для симуляции этого признака опухоль должна быть достаточно плотной.

Порозность и локальное истончение костной стенки рентгенологически всегда совпадают с локализацией опухоли. Это подтверждено данными КТ и операционными находками. Костная стенка у таких больных всегда гладкая, ровная и блестящая. Видимо, рентгенологически выявляемые изменения можно расценивать как признак локальных трофических нарушений в костной структуре, возникающих в результате длительного механического воздействия новообразования.

Наш опыт свидетельствует, что одной из причин локальной порозности костной стенки орбиты, выявляемой рентгенологически, может оказаться и неравномерная структура опухоли, прилегающая к орбитальному краю. Подобное мы наблюдали у больных с кавернозной гемангиомой и невриномой орбиты, локализующихся в наружном хирургическом пространстве. Негомогенная структура инкапсулированной опухоли (участки значительного некроза при невриноме или полостей при гемангиоме чередовались с участками кальцификации) симулировали нечеткость и порозность костной стенки орбиты.

Некоторые опухоли железы вызывают особое беспокойство, так как рентгенологически выявляемые изменения в орбитальных стенках могут свидетельствовать об инвазии опухоли в подлежащую кость. К таким новообразованиям можно отнести опухоли слезной железы, злокачественные опухоли и холестеатому орбиты.

Мы наблюдали наибольшее количество клиникорентгенологических расхождений именно при опухолях слезной железы. В половине случаев стушеванность и порозностъ верхненаружного края орбиты на рентгенограммах не были подтверждены во время операции.

Гистологически диагностирована инкапсулированная плеоморфная аденома с негомогенной плотной структурой. В то же время следует учитывать, что плотная опухоль может экранировать истинное узурированне костной стенки, которое мы и выявляли во время операции.

При злокачественных опухолях орбиты также трудно интерпретировать эти рентгенологические признаки, особенно в ранней стадии роста опухоли Рентгенологические признаки в это время, как правило, монотонны и немногочисленны. Затемнение пораженной орбиты свидетельствует об увеличении в объеме се содержимого, независимо от характера опухоли.

В 20 % случаев стушеванный и нечеткий костный край, определяемый на рентгенограммах, как подтверждает визуальный контроль во время операции, обусловлен инвазией опухоли в костную стенку орбиты. Трудность интерпретации рентгенограмм при плоскостном росте опухоли, особенно вдоль нижней и наружной стенок, можно объяснить анатомо-топографическими особенностями костной орбиты.

Холестеатома орбиты рентгенологически нередко характеризуется порозностью костной стенки. Почти у 94 % больных на рентгенограммах выявляют костный дефект (рис. 1.27).

oftal_1.27.jpg
Рис. 1.27. Рентгенограмма орбит в прямой передней проекции. Холестеатома орбиты. Костный дефект в верхненаружной стенке левой орбиты

В то же время во время операции у них обнаруживают только разрушение наружной пластинки верхненаружной стенки орбиты. Резкий контраст между разрушенным участком наружной пластинки и склерозированным перифокальным краем симулирует сквозной костный дефект.

Подобная ошибочная трактовка рентгенограмм может привести к неправильному диагнозу и в конечном итоге оборачивается существенным социальным и экономическим ущербом: у 4 больных, оперированных нами по поводу холестеатомы, предварительно по месту жительства на основании рентгенологической картины был установлен диагноз злокачественной опухоли слезной железы с распространением в полость черепа.

Больные были признаны неоперабельными и переведены на инвалидность. После поднадкостничной орбитотомии все пациенты вернулись к своему профессиональному труду.

Частная ренттеносимптоматика некоторых опухолей орбиты

Некоторые опухоли, такие как кавернозная гемангиома, менингиома и глиома, невринома и нейрофиброма, характеризуются дополнительными, как правило, им присущими рентгенологическими признаками.

Сосудистые опухоли наряду с общими признаками приблизительно в 10 % случаев характеризуются появлением на рентгенограммах дополнительных теней округлой формы — флеболитов, или венных камней. Как правило, они множественные (от 4 до 8), диаметр их колеблется от 1 до 7 мм, контуры всегда четкие, ровные (рис. 1.28). Флеболиты типичны и для варикозного расширения вен орбиты, при котором, по мнению G.Leoyd (1965), они встречаются значительно чаше, чем при кавернозных гемангиомах.

oftal_1.28.jpg
Рис. 1.28. Рентгенограмма орбит в прямой передней проекции. Видны тени флеболитов в кавернозной гемангиоме

Опухоли зрительного нерва (менингиома и глиома) имеют патогномоничный рентгенологический признак — увеличение зрительного канала.

Симптом этот поздний, свидетельствует о прорастании опуходи в зрительный нерв. При менингиоме он встречается у 1/4 больных, при глиоме — у 3/4. Объяснить разницу в частоте этого рентгенологического признака можно возрастным фактором. Глиома — опухоль детского возраста, признаки угасания зрительных функций длительное время проходят мимо сознания заболевших, и опухоль диагностируется в поздней стадии.

Менингиома — удел старших пациентов, нарушение зрительных функций больные замечают рано и соответственно рано обращаются к врачу. Увеличение диаметра зрительного канала, как показали исследования I.Sucac (1977) и наши (1974), связано с распространением опухоли вдоль ствола нерва.

Канал при менингиоме в отличие от глиомы на рентгенограмме приобретает неправильную форму в результате узурирования одной из его стенок. Особым свойством менингиомы является способность вызывать гиперостоз, который расценивают как реактивное раздражение кости в ответ на рост опухоли через систему костных канальцев. В отличие от менингиомы клиновидной кости гиперостоз при менингиоме зрительного нерва и орбиты практически не встречается.

Невринома характеризуется появлением зон некроза в опухоли с последующим кистообразованием или кальцификацией. Приблизительно у 20 % больных с невриномой орбиты на рентгенограммах выявляются дополнительные тени, напоминающие флеболиты. В отличие от истинных флеболитов участки обызвествления при невриноме не имеют четкой округлой формы, края их неровные.

Нейрофиброма рентгенологически характеризуется своеобразной деформацией орбиты — увеличением ее вертикального размера. При значительной давности заболевания костные стенки резко истончаются, в некоторых случаях на рентгенограммах верхняя стенка орбиты не дифференцируется (рис. 1.29)

oftal_1.29.jpg
Рис. 1.29. Рентгенограмма орбит в прямой передней проекции. Нейрофиброма левой орбиты

Радифосфорная диагностика

Во второй половине 30-х годов XX в. Cniewits и Hevesy получили первые сведения о способности быстрорастущими опухолями поглощать фосфор.

Позднее было доказано непосредственное участие фосфора в построении нуклеопротеиновых комплексов делящейся клетки, особенно в злокачественных опухолях.

Для диагностики увеальной меланомы и злокачественных опухолей орбиты радиоактивный фосфор (32P) используется с 1952-1960 гг. (В В.Волков, A.Thomas, H.Appelmaus).

Обоснованием для его применения явились свойства меченого фосфата натрия быстро включаться в состав биологически активных фосфорных соединений, в том числе и в опухолевой ткани с большим количеством клеточных митозов, и медленно из нее выводиться. Метод радиофосфорной диагностики основан на различии в степени накопления и динамики выведения 32Р опухолевой и здоровой биологической тканью.

Опыт проведения радиофосфорного исследования (РФИ) в нашем отделении у 2400 больных, результаты которых были проверены во время хирургического вмешательства и подтверждены гистологическими исследованиями, позволяет рекомендовать методику и достоверные критерии оценки результатов обследования больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями органа зрения в практику.

Показания

Уточнение характера роста опухоли, особенно в тех случаях, когда противопоказана биопсия.

Противопоказания

Беременность, заболевания крови, обострение хронических заболеваний, возраст больных до 18 лет.

Методика исследования

Радиоактивный фосфор имеет период полураспада, равный 14,29 сут, и характеризуется средней токсичностью. Критическими органами, получающими наибольшую лучевую нагрузку, являются костный мозг и желудочно-кишечный тракт. Расчет вводимой активности составляет 111-148 кБк на 1 кг массы тела обследуемого при наружном исследовании и 148-222 кБк на 1 кг при интраоперационном трансконъюнктивальном подходе.

Для получения достоверной информации при небольших опухолях требуется большая активность препарата. Расчетное количество 32Р в виде двузамешенного фосфата натрия дается пациенту внутрь натощак в 25 мл 20 % раствора глюкозы. После приема раствора фосфата натрия питание больному разрешается через 3 ч.

Наружное радиофосфорное исследование

Используют для диагностики злокачественных опухолей век, конъюнктивы и роговицы, цилиарного тела. Счетчик устанавливают непосредственно на опухоль или над ней (по локализации в полости глаза). Исследование выполняют амбулаторно.

Радиометрию проводят в симметричных зонах обоих глаз через 24, 48, 72 и 120 ч с помощью любого подходящего радиометра и газоразрядного счетчика СБМ-12 с коллимированным окном, размеры которого не превышают 3х6 мм. Перед радиометрией глаз больного анестезируют 0,5 % раствором дикаика.

Счет импульсов производят при непосредственном контакте счетчика с поверхностью опухоли или тканью глаза. Устанавливая счетчик над опухолью, следует избегать некротизированных участков, так как над ними будет получен некорректный результат исследования. При анофтальме контрольным местом служит контралатеральный участок больного глаза.

Перед исследованием опухоли цилиарного тела предварительно уточняют ее локализацию с помощью диафаноскопии.

При помощи стрелочного индикатора радиометра над опухолью определяют участок с наибольшей радиоактивностью и только после этого приступают к радиометрии.

Время радиометрии определяется количеством зарегистрированных радиометром импульсов. Для получения достоверных результатов следует набрать не менее 200 импульсов с каждого исследуемого места. После окончания измерения вычисляют относительный прирост счета (ОПС) над опухолью.

Расчет ОПС проводят следующим образом:

ОПС = ((Н - К)/К)х100,

где Н — количество импульсов над опухолью; К — количество импульсов над контрольным участком.

Трансконъюнктивалькое радиофосфорное исследование

Выполняют для уточнения характера роста опухолей экваториальной (при глубоких орбитах) и постэкваториальной локализации на 4-5-е сутки после приема больным радиоактивного фосфора.

Этот интервал выбран исходя из того, что при воспалительных процессах в 1-е сутки относительный прирост счета в воспалительном очаге может быть большим, но к концу 2-х суток это превышение исчезает; в злокачественных опухолях, напротив, превышение в накоплении радиоактивного фосфора держится в течение 10 дней и более. Исследование проводят в операционной в условиях наркоза.

Непосредственно перед радиометрией с помощью трансилюминации уточняют локализацию патологического очага. Радиометрию проводят в месте максимальной скорости счета.

Контрольное измерение производят в противоположном (здоровом) участие этого же глаза.

В связи с тем что уровень накопления 32Р в опухоли определяет интенсивность обмена веществ в делящейся клетке и зависит от степени васкуляризации новообразования, в заключении следует указывать только сведения о накоплении радиоактивного фосфора, характерном или нехарактерном для злокачественного роста. В ряде случаев полученные показатели вынуждают писать о неопределенности результата исследования.

Результат РФИ оценивают по следующим критериям величины ОПС:

• относительный прирост счета менее 40 % в течение всего периода исследования — не характерен для злокачественного роста.
• ОПС в интервале 40-60 % — результат исследования расценивают как неопределенный.
• относительный прирост счета выше 60 % — характерен для злокачественного роста.

При проведении наружного радиофосфорного исследования необходимо оценить динамику на протяжении всех дней исследования. Последовательное увеличение ОПС в течение всего периода исследования (4-5 сут), как правило, свидетельствует в пользу злокачественного характера опухоли.

Быстрый подъем относительного прироста счета к концу 1-х суток с последующим падением на 2-3-и сутки после введения фосфора характерен для воспалительного процесса (рис. 1.15).

oftal_1.15.jpg
Рис. 1.15. Динамика накоплении 32Р при злокачественных опухолях и воспалительных заболеваниях. I — злокачественная опухоль: II — доброкачественная опухоль. III — воспалительный процесс

Ложноотрицательный результат теста возможен в тех случаях, когда расстояние между коллиматором и новообразованием превышает 4-5 мм или отверстие коллиматора значительно превышает размеры опухоли. В этом случае не исключена возможность того, что реальное накопление фосфора в исследуемом новообразовании выше, чем измеренное.

Осторожно следует проводить и трактовать результаты РФИ при опухолях радужки. Если опухоль расположена близко к зрачковому краю, целесообразно проводить измерения в состоянии медикаментозного мидриаза, что приближает опухоль к поверхности роговицы. Легкая компрессия также сокращает расстояние между опухолью и счетчиком импульсов.

При значительно проминирующей доброкачественной опухоли радужки возможен ложноположительный результат из-за того, что выпуклая поверхность опухоли будет ближе к входному окну счетчика, чем контрольное место Несовпадение входного окна счетчика и положения опухоли также приводит к ошибочному заключению.

Диагностическая точность метода высока. При правильном проведении исследования совпадение диагнозов достигает 95 % при 5 % неопределенных результатов.

При опухолях орбиты радиофосфорное исследование в виде локальной радиометрии возможно при доступности их пальпации. С внедрением в клинику сцинтиграфии и тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) значимость этого метода при опухолях орбиты значительно уменьшилась.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
показать еще
 
Онкология