Компьютерная и магнитно-резонансная томография для диагностики опухолей органа зрения

04 Декабря в 10:49 72 0

Компьютерная томография

Среди лучевых методов исследования особое место занимает рентгеновская компьютерная томография (КТ), получившая широкое применение в медицине и ставшая важной составной частью диагностического исследования в офтальмоонкологии.

В 1963 г. A. Cormak (США) разработал математический метод реконструкции изображения головного мозга с помощью рентгеновского излучения. Аналогичные независимые исследования проводились G.Hounsfild (фирма «ЕМI»). Эти разработки и легли в основу конструкции первого компьютерного томографа для исследования головы, созданного в 1970 г.

Спустя 5 лет появились сообщения об использовании КТ для диагностики заболеваний органа зрения.

Основным преимуществом компьютерной томографией является возможность визуализации костных и мягкотканных структур в реальном масштабе. При этом получаемое изображение имеет вид реального анатомического среза. Неоспоримым преимуществом компьютерной томографии следует признать возможность качественной и количественной оценки получаемых данных (измерения расстояний, площадей, объемов, рентгеновской плотности) с высокой степенью точности. Математическая обработка изображения повышает информативность исследования, а следовательно, и диагностическую ценность метода.

Рентгеновскую плотность тканей, т.е. их способность ослаблять излучение, оценивают во внесистемных единицах Хаунсфилда (ед. Н). В данной шкале поглощение рентгеновского излучения водой принято за 0 ед. Н, воздуха за — 1000 ед. Н, плотной кости за + 1000 ед Н.

Показания

Симптомокомплекс одностороннего экзофтальма; уточнение топографии и размеров патологического очага в орбите, дифференциальная диагностика характера патологического процесса; подозрение на ретинобластому; как дополнительный метод диагностики при других внутриглазных опухолях, особенно при непрозрачных средах глаза и подозрении на экстрабульбарный рост; динамическое наблюдение за лечеными больными.

Особенности методики исследования орбит

КТ орбит можно проводить на любой модели томографа. Исследование больного производится в положении лежа на спине. Лети, как правило, обследуются в состоянии медикаментозного сна или наркоза. Сканирование органа зрения начинается на уровне верхнечелюстных (гайморовых) пазух и заканчивается на уровне лобных.

В зону исследования должна попадать вся орбита, в том числе ее костные стенки. При необходимости зона исследования может быть дополнительно расширена. Толщина томографических срезов при исследовании органа зрения не должна превышать 5 мм, а оптимальными являются срезы толщиной 2-3 мм.

Это обусловлено размерами орбитальных структур — глазодвигательных мыши, зрительного нерва, верхней глазной вены. Сверхтонкие срезы могут привадить к диагностическим ошибкам. Их использование целесообразно после обзорного сканирования для уточнения каких-либо деталей. Ориентация аксиальных срезов должна быть параллельной орбитомеатальной линии (от нижнего края нижней орбитальной стенки до нижнего края наружного слухового прохода).

Фронтальную проекцию необходимо использовать в тех случаях, когда надо оценить состояние верхней и нижней орбитальных стенок и прилежащих к ним структур, околоносовых пазух. Реконструированные ортогональные проекции при исследовании органа зрения менее информативны, однако их использование необходимо для трехмерной локализации патологических очагов и инородных тел.

Спиральное непрерывное сканирование в последних моделях томографов позволяет за короткое время провести исследование большой анатомической зоны тонкими срезами, выполнить реконструкцию зоны интереса в режимах 2D и 3D, произвести КТ-ангиографию.

Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств (РКС) в ряде случаев повышает разрешающую способность компьютерной томографии за счет увеличения контрастности нормальных или патологических тканей, помогает уточнить природу различных патологических процессов, границы распространения новообразований.

По современной классификации РКС подразделяются на:

• ионные мономеры (урографин, триомбраст и др.);
• ионные димеры, или низкоосмотичные ионные рентгеноконтрастные средства (гексабрикс);
• неионные мономеры, или низкоосмотичные неионные рентгеноконтрастные средства (ультравист, омнипак и др.);
• неионные димеры или изоосмотичные рентгеноконтрастные средства (изовист, визипак).

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования доказали фармакологическую инертность и большую безопасность неионных мономерных РКС, что обусловило целесообразность их применения для КТ. Доза ультрависта 240 может составлять до 3 мл на 1 кг массы тела у взрослых и детей. Допустимо также применение РКС первой группы в обшей дозе 40-60 мл на одно исследование.

Показания к контрастному исследованию: первичный и вторичный синдром вершины орбиты и верхней глазничной щели; краниоорбитальная опухоль или подозрение на прорастание опухоли орбиты в полость черепа; прорастание внутриглазной опухоли в орбиту.

Анализ компьютерных томограмм при заболеваниях органа зрения следует проводить обязательно в сравнении пораженной и здоровой сторон с учетом данных нормальной томографической анатомии орбит.

При исследовании здоровых орбит хорошо визуализируются следующие структуры: глазное яблоко, зрительный нерв, глазодвигательные мышцы, слезная железа, ретробульбарная жировая клетчатка, верхняя глазная вена, костные стенки, верхняя и нижняя глазничные щели, зрительный канал.

На томограммах глаз имеет круглую или слегка вытянутую в переднезаднем направлении форму. Склероувеалькое кольцо хорошо визуализируется на фоне стекловидного тела и жировой клетчатки, оно имеет толщину около 1 мм. Хрусталик в форме линзы высокой плотности виден в переднем сегменте глаза. Нормальная плотность стекловидного тела составляет 25-30 ед. Н.

Зрительный нерв в половине случаев имеет зону сниженной плотности в центральной части, что является следствием его физиологического изгиба. Нормальный диаметр зрительного нерва составляет на томограммах 3-4 мм, плотность 35-45 ед. Н.

Прямые мышцы глаза имеют веретенообразную форму, четкие и ровные контуры. При исследовании орбит срезами 5 мм и толще латеральная прямая мышца не определяется из-за незначительной толщины и плотного прилегания к наружной стенке орбиты, равно как и косые мышцы. Плотность мышц в норме колеблется от 30 до 50 ед. Н.

Слезная железа располагается в верхненаружном отделе орбиты, причем хорошо определяется только ее орбитальная часть, прилежащая к глазному яблоку.

Верхняя глазная вена визуализируется выше глазного яблока, имеет толщину до 1 мм. В 1/3 случаев верхняя глазная вена на томограммах не видна.

Нормальная жировая клетчатка имеет однородную структуру, ее плотность составляет в среднем — 110 ед. Н.

Нормальная асимметрия линейных размеров орбитальных структур в 95 % не превышает 2-2,5 мм.

Компьютерно-томографические признаки орбиты

Наиболее существенными из них являются следующие:

• увеличение объема пораженной орбиты или глазного яблока в каком-либо срезе или в целом, реже уменьшение объема;
• отек ретробульбарной жировой клетчатки (повышение ее рентгеновской плотности выше — 100 ед. Н) или фиброз (плотность выше — 50 ед. Н);
• наличие «плюс»-ткани различной плотности, структуры и формы;
• состояние костных стенок орбиты, наличие в них очагов деструкции или сквозных дефектов;
• наличие кальцинатов либо инородных тел и включений;
• утолщение или уменьшение диаметра зрительного нерва и глазодвигательных мышц, верхней глазной вены.

Денситометрия (измерение рентгеновской плотности) является информативным диагностическим признаком патологического процесса. Однако она не имеет самостоятельного значения, как указано в ряде публикаций, и тем более не позволяет сделать заключение о гистологической природе патологического очага. Существенное значение в диагностике заболеваний органа зрения имеет состояние околоносовых пазух, зоны турецкого седла и пещеристых синусов.

Первичные доброкачественные опухоли орбиты

Характеризуются округлой или овальной формой, четкими и ровными контурами. У некоторых опухолей (дермоидная киста, гемангиома) видна капсула. Структура однородная или ячеистая, очаги пониженной плотности наблюдаются при менингиоме орбиты, нейрофиброме и невриноме.

Костные стенки орбиты могут иметь истончения в результате длительного давления на них новообразований, общий объем орбиты увеличен. По данным компьютерной томографии с высокой достоверностью можно установить диагноз кавернозной гемангиомы, дермоидной кисты, менингиомы и глиомы зрительного нерва, аденомы слезной железы.

Менингиома и нейрофиброма орбиты имеют сходство со злокачественной опухолью, поэтому предполагать их природу можно очень осторожно. Рецидивы менингиомы зрительного нерва, гемангиоэндотелиомы, нейрофибромы могут сопровождаться инфильтрацией мягкотканных структур и деструкцией костных стенок. Томограммы некоторых первичных доброкачественных опухолей представлены на рис. 1.17-1.21.

oftal_1.17.jpg
Рис. 1.17. Компьютерная томограмма в аксиальной проекции. Менингиома левой орбиты

oftal_1.18.jpg
Рис. 1.18. Компьютерная томограмма. Дермоидная киста левой орбиты

oftal_1.19.jpg
Рис. 1.19. Компьютерная томограмма в аксиальной проекции. Плеоморфная аденома правой слезной железы

oftal_1.20.jpg
Рис. 1.20. Компьютерная томограмма. Менингиома зрительного нерва слева

oftal_1.21.jpg
Pис. 1.21. Компьютерная томограмма. Глиома зрительного нерва справа

Первичные злокачественные опухоли орбиты

Имеют отличающуюся КТ-картину, что позволяет их дифференцировать от доброкачественных. Форма злокачественных опухолей неправильная, контуры нечеткие и неровные. Как правило, границы злокачественных новообразований выглядят «размытыми», что является следствием инфильтрации жировой клетчатки. На томограммах можно видеть инфильтрацию глазодвигательных мыши (рис. 1.22).

oftal_1.22.jpg
Рис. 1.22. Компьютерная томограмма. Злокачественная опухоль левой орбиты

Сквозные дефекты костных стенок являются поздним признаком злокачественной опухоли и свидетельствуют о распространении патологического процесса в смежные анатомические зоны. Высокая чувствительность компьютерной томографии позволяет визуализировать самые ранние стадии краевой эрозии костных стенок в зоне локализации опухоли (рис. 1.23).


oftal_1.23.jpg
Рис. 1.23. Компьютерная томограмма. Злокачественная опухоль орбиты. Зона костной эрозии в наружной стенке орбиты

Важно отметить, что первичные саркомы орбиты у детей напоминают по своей картине доброкачественные новообразования, при этом отсутствуют изменения в костях и инфильтрация мягких тканей.

Вторичные опухоли орбиты

Из околоносовых пазух в орбиту прорастают, как правило, злокачественные опухоли. При подозрении на синоорбитальную опухоль зона исследования должна быть расширена и включать верхнюю челюсть, все околоносовые пазухи, полость черепа. Диагностика синоорбитальных опухолей не вызывает затруднений.

Для более детального определения топографии и распространенности патологического процесса целесообразно провести сканирование во фронтальной проекции в дополнение к аксиальной. Опухоли, прорастающие в полость черепа, требуют проведения дополнительного контрастного исследования в интересующей зоне.

При синоорбитальных злокачественных новообразованиях чаще всего первично поражается верхнечелюстная пазуха. На томограммах удается выявить анатомическую зону первичного поражения новообразованием. Опухоли в верхнечелюстной н решетчатых пазухах визуализируются во всех случаях, даже если они локализуются пристеночно и имеют небольшие размеры или плоскостной рост. Прорастание злокачественных опухолей в орбиту происходит через костные дефекты в нижней (из верхнечелюстной пазухи) или внутренней (из решетчатых пазух) стенке орбиты.

Томографически можно выделить три типа рецидива меланомы в орбите, определяющие тактику их лечения. У 43 % больных опухоль веретенообразной формы, располагается по ходу какой-либо прямой мышцы глаза, пристеночно. В 32 % случаев рецидив локализуется в центральном отделе орбиты, опухоль имеет овальную форму. Значительно реже выявляется утолщение культи (22 %). Средняя рентгеновская плотность рецидивов меланомы в орбите составляет S3,7 ед. Н.

Метастатические опухоли орбиты

Ретроспективный анализ компьютерных томограмм этой группы больных показывает, что томографическая картина метастатических новообразований практически не отличается от таковой при других злокачественных опухолей. Но следует учитывать, что опухоли, локализующиеся под верхней орбитальной стенкой или по ходу глазодвигательных мыши и имеющие КТ-признаки злокачественных новообразований, чаще имеют метастатический характер.

При исследовании пациентов с внутриглазными опухолями  предпочтительны срезы минимальной толщины.

Меланомы хориоидеи

Меланомы хориоидеи показана на рис. 1.24. Хорошо визуализируются на томограммах в виде зоны высокой плотности различной формы, прилежащей к склероувеальному кольцу и проминирующей в стекловидное тело. После контрастного усиления контуры опухоли становятся более четкими.

oftal_1.24.jpg
Рис. 1.24. Компьютерная томограмма. Меланома хориоидеи. В полости глаза видна тень опухоли

Рентгеновская плотность меланом до контрастирования составляет в среднем 63,9 ед. Н и достоверно не зависит от проминенции опухоли; после контрастирования плотность меланом возрастает на 36-42 %. Какой-либо зависимости плотности опухоли или томографической картины от клеточного типа новообразования не установлено.

Примерно в 5 % случаев, когда проминенция опухоли не превышает 1 мм по данным ультразвукового исследования (УЗИ), выявить ее при КТ не удается. Компьютерная томография имеет особую значимость, когда необходимо установить прорастание увеальной меланомы в орбиту. С учетом разрешающей способности метода возможно выявление эписклерального узла размерами начиная от 3х3х3 мм, что необходимо учитывать при планировании лечения таких больных.

Метастазы внутриглазные

Средняя плотность метастазов значительно ниже плотности увеальной меланомы, а при метастазах рака легкого ниже, чем при метастазах рака молочной железы. Особенностью томографической картины метастазов является значительная неоднородность их структуры.

Гемангиомы

Имеют четкие контуры и однородную структуру с формой линзы на поперечном срезе. Их средняя плотность составляет 37,3 ед. Н и возрастает после контрастирования на 90-100 %.

Внутриглазные опухоли, как показывает наш опыт, визуализируются у 87-90 % обследованных.

Ретинобластомы

Визуализировать их удается при толщине опухоли свыше 2 мм (рис. 1.25). Средняя рентгеновская плотность ретинобластом составляет 44 ед. Н и не зависит от проминенции. Считается, что достоверным признаком ретинобластомы является наличие кальцификатов, однако их удается выявить только у 45 % обследованных при толщине опухоли свыше 5 мм.

oftal_1.25.jpg
Рис.1.25. Компьютерная томограмма. Билатеральная ретинобластома. Виден рост опухоли по правому зрительному нерву

Особенно важной является возможность визуализации формирующихся кальцинатов диаметром до 1-2 мм с плотностью 70-100 ед. Н. прорастание ретинобластомы по зрительному нерву в орбиту определяется на томограммах практически у 4 % обследованных, прорастание в орбиту через оболочки глазного яблока — у 8,5 %. Метастазы первичной опухоли в головной мозг обнаруживаются у 4,7 % больных (рис. 1.26). Учитывая изложенное, детей с ретинобластомами после энуклеации и старше 1 года необходимо направлять на КТ орбит 1 раз в год.

oftal_1.26.jpg
Рис. 1.26. Компьютерная томограмма головы ребенка. Ретинобластома. Давность заболевания 4 года. В правой половине теменной области тень метастаза ретинобластомы

Все дети старше 1 года, получающие органосохранное лечение по поводу ретинобластомы, должны обследоваться в динамике 1 раз в 12 мес, что позволяет выявить ранние рецидивы опухоли в орбите.

Для планирования органосохранного лечения заболеваний орбиты важно знать не только диагноз, но и точную топометрию патологического очага, что включает в себя размеры опухоли и ее локализацию, ее взаимосвязь с глазом, зрительным нервом, глазодвигательными мышцами и костными структурами.

Особенно актуальной эта проблема стала в последние 20 лет, когда началось использование микрохирургической технологии в орбитальной хирургии и получили развитие стереотаксические локальные методы лучевой терапии.

Технические возможности компьютерной томографии позволяют не только визуализировать структуры орбиты и патологические образования в ней, но и получить многие индивидуальные количественные характеристики: линейные размеры, площади, объемы.

По значению величины ослабления рентгеновского излучения с высокой степенью достоверности удается выявить костную, мышечную, нервную ткань, различные новообразования, инородные тела и др. Именно эти параметры, используемые в современной орбитальной хирургии, позволяют избежать послеоперационных осложнений.

Определение локализации опухоли в орбите. Имеет первостепенное значение для планирования хирургического вмешательства. Аксиальные томографические срезы позволяют выявить очаг, измерить его размеры, рассчитать отстояние очага от внешнего края костной стенки орбиты, определить его соотношение с мягкотканными структурами орбиты.

На фронтальных томографических срезах определяют квадрант и меридианы залегания патологического очага. Построение третьей, сагиттальной, проекции требуется только в особо сложных случаях. Измерение размеров и расстояний проводят электронным способом непосредственно на экране. Однако любые измерения с точностью до 1 мм можно выполнить и на готовых томограммах на рентгеновской или иной пленке.

Для этого необходимо линейкой или циркулем измерить искомый размер и масштабную шкалу, а затем подставить полученные данные в формулу:

X = Акт х Ми : Мкт,

где X — искомый истинный размер; Мкт — размер масштабной шкалы на томограмме; Ми — истинный размер масштабной шкалы (указан на томограмме); Акт — искомый размер, измеренный на томограмме.

Повторять КТ после хирургического лечения целесообразно при клинических признаках осложнения через 6-12 мес после операции или при подозрении на рецидив опухоли. Компьютерная томография — один из немногих методов, позволяющий оценить эффективность лучевого лечения опухолей орбиты.

Ранними признаками лучевой реакции в опухоли являются умеренное увеличение размеров новообразования и появление в нем мелких множественных очажков сниженной плотности. Повторные исследования после лучевой терапии целесообразно выполнять через 6-12 мес после окончания лечения.

Периодическое проведение КТ после лечения позволяет оценить его эффективность, выявить возможные осложнения, на ранней стадии определить рецидив заболевания и назначить адекватное лечение, своевременно провести реабилитационные мероприятия и при необходимости пластические операции.

Наш опыт, основанный на результатах более 3500 компьютерных томографий, показывает, что выявить и локализовать новообразование орбиты или ее рецидив удается в 95 % случаев.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить анатомо-топографическое состояние тканей и органов человека без применения рентгеновского излучения. Исследование проводят по ядрам водорода, резонансная частота которых составляет 6 МГц. Под действием магнитного поля высокой напряженности протоны ориентируются вдоль линий направленности внешнего магнитного поля, образуя суммарный вектор намагниченности.

После прекращения воздействия внешнего магнитного поля вектор намагниченности возвращается в исходное состояние, амплитуда колебаний которого пропорциональна плотности протонов и магнитному моменту ядра. По плотности протонов и времени возвращения в исходное состояние (релаксация) строится графическое изображение исследуемой области.

Поскольку метод основан на фиксации магнитного момента протонов, он отражает степень гидратации тканей, что не позволяет детально визуализировать структуры с низким содержанием воды: кости, кальцинаты, ангиолиты, инородные тела. МРТ противопоказана при наличии водителя ритма сердца.

Воздействие магнитного поля способно вызвать движение магнитных инородных тел в тканях, что может нанести дополнительную травму. Разрешающая способность метода близка к таковой у компьютерной томографии, однако в литературе имеются множественные указания на необходимость дополнения МРТ компьютерной томографией.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
показать еще
 
Онкология