Неотложная интенсивная терапия при тяжелых воспалительных заболеваниях

17 Мая в 22:20 788 0


При воспалительных заболеваниях ЛОР-органов рациональное медикаментозное лечение (в первую очередь антибактериальное) является обязательным. Оптимальным является назначение лечения с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к тем или иным антибиотикам. Однако, к сожалению, в распоряжении врача часто нет этих данных. В то же время специфическое антимикробное лечение в ряде случаев необходимо начинать немедленно (в первый же час) после госпитализации больного. Это относится в первую очередь к внутричерепным и глазничным осложнениям, тяжелым формам сепсиса и периэзофагитам с признаками начинающегося медиастинита.

В последнее время в клинике появились метициллинрезистентные штаммы стафилококков, устойчивые также к цефатриксилу и линкомицину. При лечении инфекций, вызванных этими стафилококками, эффективны только рифампицин, фузидин, обычно назначаемые в сочетании друг с другом, и аминогликозиды в комбинации с линкомицином или оксациллином. При лечении инфекций, вызванных кишечной палочкой (эшерихиями), наиболее активны ампициллин, цефалоспорины, аминогликозиды, а также их комбинации. Иногда лабораторно выявляют их чувствительность к тетрациклинам, левомицетину, бисептолу (бактриму).

При лечении протейных инфекций следует назначать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. При подозрении на протейную инфекцию следует назначать из пенициллинов — карбенициллин, из цефалоспоринов — клафоран, активные в отношении протеев всех видов.

Аминогликозиды при этом применяют в сочетании с другими препаратами, так как они сами по себе менее активны. При выделении бактерий группы клебсиелл — энтеробактерий наиболее эффективны аминогликозиды, цефалоспорины и их сочетания, а также полимиксины, рифампицин.

Псевдомонады, особенно синегнойная палочка, являются частым возбудителем тяжелых осложнений. Наиболее целесообразно применение современных аминогликозидов — канамицина, гентамицина, сизомицина, тобрамицина, амикацина. Карбенициллин при тяжелых формах синегнойной инфекции нужно сразу же назначать в комбинации с аминогликозидами или полимиксином.

При гентамицинрезистентных штаммах синегнойной палочки эффективны тобрамицин, амикацин, а также полимиксин В, диоксидин, сочетание рифампицина с бисептолом или в тяжелых случаях с аминогликозидами. Наибольшей активностью в отношении бактероидов обладают метронидазол (трихопол), тинидазол, новый цефалоспориновый антибиотик — цефотаксимклафоран, а также левомицетин и рифампицин. В отношении грамположительных неспорообразующих анаэробов (пептококкус, пептострептококкус) эффективны пенициллин, макролиды, линкомицин, тетрациклины и другие антибиотики.

Комбинированная антибактериальная терапия показана при тяжелом течении заболевания до идентификации возбудителя и при его полимикробной этиологии, выделении возбудителей, малочувствительных к применяемым в монотерапии антибиотикам, при сепсисе.

При комбинированном лечении следует придерживаться рациональных сочетаний препаратов, например, пенициллин назначать с аминогликозидами, полимиксином В, диоксидином, стрептомицин — с пенициллином, олеандомицином, ампиокс — с аминогликозидами и полимиксином В, ампициллин — с оксациллином, аминогликозидами, цефалоспоринами, полимиксином В, диоксидином, тетраолеан — с левомицетином, мономицином, эритромицином, линкомицином, фурагином и др.

Если нет серьезных оснований к комбинированной терапии, надо начинать с применения одного препарата. Рациональная терапия тяжелобольного должна продолжаться не менее 8—10 дней, при этом предполагается сохранение в резерве двух — трех антибиотиков широкого спектра действия.
Диоксидин вводят внутривенно капельно в 1 % растворе по 30—60 мл в случае инфекции средней тяжести и по 90 мл в тяжелых случаях. Каждые 30 мл диоксидина следует вводить медленно, в течение 40 мин, растворив в 120 мл гемодеза. Интервалы между введениями диоксидина 8—12 ч.

При назначении антибиотиков следует учитывать их совместимость друг с другом и прочими назначенными больному лекарствами и побочные реакции (аллергия, ототоксичность, нефротоксичность и т. п.). При их длительном применении необходимо принимать меры по предотвращению развития грибковой инфекции (нистатин, леворин и т. п.).

До определения возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам следует назначать средства широкого спектра действия, обладающие бактерицидными свойствами, подбирая такие, к которым реже всего отмечается устойчивость возбудителя инфекции. По данным Ю.Н.Белокурова и соавт. (1983), к таким препаратам относятся оксациллин, цепорин, гентамицин, фурагин, рифампицин, а также диоксидин и димексид. Высокоэффективным препаратом является ампиокс — фиксированное соединение ампициллина с оксациллином.

Лечение кокковой инфекции

В лечении кокковой инфекции ведущую роль по-прежнему играет группа пенициллинов, с которой обычно и начинают лечение. Антибиотики следует назначать в высоких, а в тяжелых случаях — в максимально допустимых дозах и вводить парентерально, в частности и внутривенно. В то же время сульфаниламидные препараты из-за их токсичности назначают в умеренных дозах и короткими курсами. Так, например, этазол вводят внутривенно в 10 % растворе по 10 мл по 4 раза в сутки (4 г), сульфацил назначают по 3—5 мл 30 % раствора 2—4 раза в сутки также внутривенно. Однако наиболее эффективными являются сульфаниламиды длительного действия — сульфамонометоксин, сульфален и т. п., а также бактрим и невиграмон. Эти препараты назначают только в комбинации с антибиотиками.



К антибиотикам второго ряда («резерва») относятся препараты, действующие преимущественно бактериостатически, — эритромицин, олеандомицин и их производное олететрин (тетраолеан, сигмамицин), но они проявляют синергизм по отношению к группе пенициллина. Их преимущество в малой токсичности. Могут с успехом быть использованы также ристомицин и его полусинтетический аналог рифампицин. Большие дозы антибиотиков, особенно в случае их длительного применения, вызывают дисбактериоз, поэтому больным вводят витанимы С, Bi, Вг, Вб, Р, кокарбоксилазу, АТФ.

Интоксикация и применяемые лекарственные препараты снижают уровень иммунной защиты организма, поэтому в последнее время получила широкое распространение иммунотерапия тяжелых воспалительных и септических заболеваний. Для оказания неотложной помощи с целью пассивной иммунизации используют гипериммунную антистафилококковую плазму, антистафилококковый у -глобулин (иммуноглобулин), антисинегнойную плазму, плазму с повышенным содержанием антител к протею и др. Гипериммунная плазма и иммуноглобулин могут быть использованы одновременно, поочередно или их вводят независимо друг от друга.

Гипериммунную плазму вводят внутривенно капельно или струй но по правилам переливания крови. Переливать можно лишь одногруппную плазму. Если это замороженная жидкая плазма, то ее оттаивают, если это сухая, то ее растворяют в бидистиллированной воде, взятой в количестве, указанном на этикетке флакона.

Трансфузии по 125—250 мл проводят ежедневно, через день или один раз в 2—3 дня. Курс лечения состоит из двух — шести переливаний.  При тяжелых заболеваниях (например, при сепсисе) проводят по трансфузий. Детям в возрасте до одного года плазму вводят из расчета 5—10 мл на 1 кг массы тела. Лечение антистафилококковой плазмой следует сочетать с назначением антибиотиков и других лекарственных веществ.

Имеются также сообщения об использовании антисинегнойной, антипротейной и антиколибациллярной плазмы (Московский научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова). Применение этих препаратов при сепсисе соответствующей этиологии очень актуально, так как он протекает тяжело и плохо поддается лечению обычными средствами.

Иммуноглобулин в ампулах выдерживают 2 ч при комнатной температуре, а потом вводят внутримышечно толстой иглой в ягодичную область. Донорский иммуноглобулин вводят детям до 1 года по 1 мл, старше 1 года — по 2—4 мл, взрослым — по 3—5 мл до получения клинического эффекта. Курс лечения 3—5 инъекций (ежедневно). При тяжелом течении болезни инъекции иммуноглобулина следует комбинировать с внутривенными введениями антистафилококковой плазмы.

Противогриппозный у-глобулин (вирусы гриппа А2 и В) применяют для лечения больных гриппом, особенно токсическими формами, и при других ОРВИ, острых стенозирующих ларинготрахеитах и трахеобронхитах для профилактики их дальнейших осложнений. Препарат выпускают в ампулах по 1,5 мл (одна доза) и 3 мл (две дозы). Его вводят внутримышечно, детям до 2 лет — одну дозу, 2—7 лет — две дозы, более старшим детям и взрослым — три дозы. В тяжелых случаях допустимо повторное введение препарата через 6—8 ч или на следующий день. С целью повышения иммунологической реактивности организма могут быть использованы метилурацил, пентоксил, продигиозан.

Ниже мы приводим данные о лекарственном лечении на примерах оториноларингологических септических заболеваний, оториногенных менингитов (менингоэнцефалитов) и абсцессов мозга.

Многокомпонентная интенсивная терапия сепсиса включает активную дезинтоксикацию, обоснованное применение антибактериальных и иммунных препаратов и инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию и поддержание гомеостаза [Мальченко В. Е. и др., 1984]. В качестве задач инфузионно-трансфузионной терапии эти авторы указывают коррекцию анемии и  гипопротеинемии нарушений свертывающей системы крови, электролитного состояния и КЩС.

Для уменьшения вредного воздействия токсинов на клетки проводят гемодилюцию, которую обычно сочетают с сорбцией, для чего используют растворы альбумина, гемодеза, неокомпенсана, перистона. Оптимальной степень разведения крови следует считать при снижении гематокритд до  30 %. Назначают также и диуретики.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
  • 20.01.2015 9632 23
    Ситуационные задачи по оториноларингологии

    Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в зубы и висок, заложенность уха, головную боль, повышение температуры тела до 37,8 °С. Болен 3-й день, заболеванию предшествовал насморк. Объективно: барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована и выпячена, опознавательные пункты ...

    Общие вопросы
  • 05.12.2012 8428 18
    Возникновение и развитие оториноларингологии

    Оториноларингология — клиническая дисциплина, изучающая анатомию, физиологию и методы исследования ЛОР-органов, а также этиологию, патогенез, клинические проявления заболеваний этих органов и лечение лиц, страдающих этими заболеваниями. Ее название происходит от греческих слов: otos — ухо, rhinos — ...

    Общие вопросы
  • 17.05.2014 4755 33
    Флегмоны шеи

    Флегмона шеи развивается в случае проникновения инфекции в рыхлые фасциальные пространства. Наиболее частыми возбудителями заболевания являются стафилококки, реже обнаруживаются стрептококки, протей, кишечная и синегнойная палочки. Иногда отмечается развитие газовой анаэробной инфекции.

    Общие вопросы
показать еще
 
Оториноларингология