Неотложная интенсивная терапия при тяжелых воспалительных заболеваниях. Дезинтоксикационная терапия

17 Мая в 22:26 2156 0


Дезинтоксикационную терапию проводят по принципу форсированного диуреза. Вводную нагрузку создают введением растворов реополиглюкина, гемодеза (400—500 мл, иногда и больше), Рингера—Локка, глюкозы с инсулином. Инфузию надо проводить по 50—70 мл/кг, т. е. 3—5 л в сутки. Для форсированного диуреза используют маннитол, лазикс и эуфиллин. С целью десенсибилизации дают хлорид кальция, димедрол, супрастин.

В комплекс медикаментозного лечения больных сепсисом следует включить антикоагулянты (гепарин, дикумарин, фенилин и др.). Гепарин вводят обычно по 30 000— 60 000 ЕД внутривенно или внутримышечно. Одновременно назначаются ингибиторы протеолитических ферментов для снижения протеолитической активности крови — контрикал по 500—1000 ЕД на 1 кг массы тела в течение 3—4 суток [Талышинский А. М., 1984]. Аминокапроновая кислота дает аналогичный, но более слабый эффект. В острой фазе заболевания проводится также пассивная иммунизация. При анемизации — трансфузия свежей крови. В тяжелых случаях полезными оказываются ультрафиолетовое облучение крови, экстракорпоральная гемосорбция и гипербарическая оксигенация.

Эффективным методом лечения гнойно-септических заболеваний является обменный плазмаферез.

Сущность метода заключается в удалении крови больного, отделении плазмы от форменных элементов; последние затем вводят обратно больному, а дефицит плазмы восполняют донорской плазмой, плазмозаменителями или солевыми растворами. Наш опыт применения этого способа у самых тяжелых больных с карбункулом носа, гнойным менингитом и тромбозом кавернозного синуса свидетельствует о его высокой эффективности. Хороший эффект дает и разработанный в МОНИКИ метод обменного переливания плазмы с применением гипериммунных препаратов крови.

Гипербарическая оксигенация также широко используется в комплексной терапии тяжелых форм гнойной инфекции ЛОР-органов. Она назначается в расчете на ее воздействие на анаэробную микрофлору, а также для активизации тканевого метаболизма. Основные показания к ней — сепсис, флегмоны и абсцессы мягких тканей, абсцессы мозга, медиастинит. Терапевтический режим гипербарической оксигенации у больных с гнойно-септическими осложнениями такой давление кислорода в 2,5 атм, экспозиция 1 —1,5 ч, число сеансов 5—7. При необходимости сеансы могут повторяться 2—3 раза в сутки.

Основным в интенсивном лечении септического шока, по данным Е. А. Евдощенко и соавт. (1982), является нормализация гемодинамики, для чего используют большие дозы кортикостероидов (в частности, гидрокортизона до 15—20 мг на 1 кг массы больного в сутки). Однако главным способом поддержания гемодинамики является своевременное возмещение дефицита объема циркулирующей крови: переливание высокомолекулярных декстранов (полиглюкин), крови, плазмы; обязательно назначаются также коргликон или строфантин. Для уменьшения гипоксии тканей назначается оксигенотерапия.

Поскольку при сепсисе отмечается фазность нарушения свертывающей и антисвертывающей системы крови, необходим динамический контроль за коагулограммой, чтобы иметь возможность в нужный момент произвести соответствующую коррекцию тромбоцитов, образование микросгустков в капиллярах приводит к усиленному расходованию факторов свертывания крови в первой фазе — фазе гиперкоагуляции, что ведет по мере прогрессирования к развитию второй фазы — фазы гипокоагуляции. Поэтому целесообразно применение в первой фазе септического шока активной антикоагулянтной терапии (введение фибринолизина, стрептокиназы, гепарина).

Одновременно назначаются ингибиторы протеолитических ферментов, как естественные, так и синтетические (контрикал — по 30 000 ЕД 2 раза в сутки, 1 % раствор амбена по 10 мл 2 раза в сутки, эпсилон-аминокапроновая кислота в 5 % растворе по 10 мл 2—4 раза в сутки внутривенно).

При тромбофлебите вен лица и глазницы, при подозрении на тромбофлебит или тромбоз мозговых синусов назначают антикоагулянты — по 10 000 ЕД гепарина внутривенно 3 раза в сутки. Индекс протромбина надо снизить до 40—50%. Одновременно назначают блокаторы протеолитических ферментов — контрикал или трасилол (по 20 000—40000 калликреиновых единиц 1—2 раза в день на протялении недели)   или эпсилон-аминокапроновую кислоту.

При вовлечении в процесс синусов показана умеренная гемодилюция с помощью вливаний желатиноля, реополиглюкина и т. п. в количестве, примерно равном одной трети должного объема циркулирующей крови, который равен 0,07 массы тела. Одновременно усиливают диурез с помощью лазикса (20—40 мг).

Появление кровоточивости стенок раны или эритроцитов в моче является сигналом к отмене антикоагулянтов. При длительном течении заболевания используют антикоагулянты непрямого действия (пелентан 0,15—0,3 г 1— 2 раза в сутки). Лечение антикоагулянтами проводят тогда, когда не планируют операцию или после нее. Коррекции КЩС при ацидозе добиваются внутривенными вливаниями 200—400 мл 2,4 % раствора гидрокарбоната натрия через 1—2 дня.

Особенности антибактериальной терапии при менингитах различной этиологии подробно разбирают С. М. Навашин и И.П.Фомина (1982). Они разделяют мнение о больших преимуществах для первоначальной терапии левомицетина сукцината как препарата, хорошо проникающего через гематоэнцефалический барьер и активного в отношении 90 % микробов, которые могут быть возбудителями менингита. При менингитах, вызванных палочкой Фридлендера, применяют гентамицин в сочетании с левомицетином или бисептолом.

При затянувшихся менингитах

При затянувшихся менингитах можно назначать капельное внутривенное вливание диоксидина. В ЛОР-отделении МОНИКИ с этой целью, а также для лечения других воспалительных заболеваний ЛОР-органов уже на протяжении многих лет используют специальную антисептическую жидкость № 43 по прописи ЦОЛИПК с метиленовым синим: хлорид натрия — 2 мл; хлорид кальция — 0,5 мл; винный спирт и глюкоза по 12,5 мл; веронал — 0,2 г; метиленовый синий — 0,0005 г; дистиллированная вода — 250 мл; это однократная доза для капельного внутривенного введения.



По вопросу об эндолюмбальном введении антибиотиков до сих пор нет единства мнений. Оно может быть применено при тяжелых запущенных формах менингита. Вводят 50 000 ЕД натриевой соли бензилпенициллина в 1—1,5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Применяют хлоркальциевый комплекс стрептомицина (100 000— 200 000 ЕД), как при туберкулезных менингитах. Пенициллин и стрептомицин рекомендуется вводить эндолюмбально не более 2—3 раз с интервалом в несколько дней.

Допустимо также эндолюмбальное введение цефалоридина (50 мг в 2—6 мл изотонического раствора хлорида натрия). При менингитах, вызываемых Pseudomonas aeruginosa, по жизненным показаниям можно эндолюмбально вводить гентамицин в дозе 0,5—1,0 мг/сут при одновременном внутримышечном введении препарата [Навашин С. М., Фомина И. П., 1982].

Следует остановиться еще на внутриартериальном лечении, которое применяют в тяжелых запущенных случаях внутричерепных осложнений. Тонкий катетер вводят в височную артерию кпереди от козелка и продвигают ретроградно до общей сонной артерии. После фиксации катетера его промывают изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением 5000 ME гепарина (профилактика тромбоза). Рану послойно зашивают. Катетер с герметически закрывающейся канюлей укрепляют на коже височной области, что позволяет использовать его в течение длительного периода. Пенициллин вводят по 250 000 — 300 000 ЕД 4 раза в сутки, цепорин и ампициллин — по 0,25 г 4 раза в сутки.

При абсцессах мозга может возникнуть вопрос о введении антибиотиков в их полость после аспирации содержимого и промывания 0,9 % раствором хлорида натрия. С. М. Навашин и И.П.Фомина (1982) указывают, что в просвет абсцесса мозга допустимо введение натриевой соли бензилпенициллина в количестве 5000 ЕД (максимум 10 000 ЕД) при концентрации раствора не более 1000 ЕД в 1 мл; стрептомицина (хлоркальциевого комплекса) — по 10 мг (максимум 50 мг), т.е. от 10000 до 50 000 ЕД.

При резкой церебральной гипертензии производят дегидратацию путем внутривенного введения 30 % раствора маннитола (по 5 мл на 1 кг массы тела больного). Рассчитанную дозу вливают медленно, на протяжении 10— 15 мин.

У больных оториногенными менингитами, с абсцессами мозга и синустромбозами, сопровождающимися явлениями церебральной гипертензии, большое значение имеет регулировка водного баланса. Гидроцефалия является сама по себе угрожающим жизни больного симптомом. В связи с этим появление ее признаков служит прямым показанием для назначения дегидратационных препаратов.

Усилить поступление воды из межклеточного пространства в сосуды можно, увеличив онкотическое давление путем внутривенного введения плазмы, богатой альбуминами, глюкозы, высокомолекулярных белковых кровезаменителей. Уменьшить поступление жидкости из сосудов в межклеточное пространство можно, снизив гидродинамическое давление, т. е. вводя сосудорасширяющие вещества, особенно препараты, расширяющие сосуды мозга.

Такими средствами являются эуфиллин, диафиллин, сульфат магния и т. п. При назначении дегидратирующих препаратов следует учитывать артериальное давление. При гипертензии целесообразно увеличить количество сосудорасширяющих веществ (эуфиллин, сульфат магния и т.п.), при гипотензии — количество онкотически активных веществ (глюкоза, плазма и т. п.).

В настоящее время наиболее эффективными, рекомендуемыми тяжелым больным дегидрататорами-диуретиками являются мочевина, фуросемид (лазикс) и маннитол. К наименее токсичным диуретикам относятся производные бензотиодиазина (гипотиазид и др.). При введении мочевины надо помнить, что эю может повысить артериальное давление и временно увеличить содержание остаточного азота крови.

При назначении диуретиков надо распределить их так, чтобы происходило равномерное выведение воды в течение суток (почасовая дегидратация) и в то же время не нарушался ночной отдых больного. Утром, например, целесообразно назначить мочегонные препараты, чтобы их эффект продолжался днем. На ночь можно ввести сульфат магния, так как он не только оказывает сосудорасширяющее действие, но и обладает седативными свойствами [Чумаков Ф. И., Парамонова Е. А., 1984].

Чрезмерная дегидратация вредна, поэтому при проведении ее необходимо тщательное наблюдение за больными (измерение количества выпитой и выделенной жидкости, наблюдение за массой тела больных, определение электролитного баланса и т. п.). При исчезновении симптомов повышения внутричерепного давления дегидратационную терапию следует прекратить.

По показаниям применяют сердечно-сосудистые препараты (строфантин, кордиамин, мезатон и т. п.). При психомоторном возбуждении и судорогах вводят литическую смесь растворов: 2 % промедол, 1 % димедрол, 2,5 % аминазин по 2 мл внутримышечно, хлоралгидрат. При судорогах хороший эффект дает седуксен, который вводят внутримышечно или внутривенно по 50—100 мг/сут.

Для борьбы с гипертермией (40,5 °С и выше) можно рекомендовать охлаждение головы, влажные обертывания, введение амидопирина или анальгина внутривенно. Применяют также обдувание тела холодным воздухом с помощью вентилятора.

Продолжительность интенсивной лекарственной терапии определяют индивидуально. В общем ее проводят до выраженного улучшения состояния больного на протяжении 1—2 нед. В этот период необходимо внимательно наблюдать за больными для внесения соответствующих корректив и своевременного выявления нежелательных побочных действий. У пожилых больных проводят также медикаментозную регуляцию кровяного давления, сердечнососудистой деятельности. Им необходимы полноценное питание, витамины, обеспечение регулярного стула и пр.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
  • 20.01.2015 9513 23
    Ситуационные задачи по оториноларингологии

    Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в зубы и висок, заложенность уха, головную боль, повышение температуры тела до 37,8 °С. Болен 3-й день, заболеванию предшествовал насморк. Объективно: барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована и выпячена, опознавательные пункты ...

    Общие вопросы
  • 05.12.2012 8408 18
    Возникновение и развитие оториноларингологии

    Оториноларингология — клиническая дисциплина, изучающая анатомию, физиологию и методы исследования ЛОР-органов, а также этиологию, патогенез, клинические проявления заболеваний этих органов и лечение лиц, страдающих этими заболеваниями. Ее название происходит от греческих слов: otos — ухо, rhinos — ...

    Общие вопросы
  • 17.05.2014 4748 33
    Флегмоны шеи

    Флегмона шеи развивается в случае проникновения инфекции в рыхлые фасциальные пространства. Наиболее частыми возбудителями заболевания являются стафилококки, реже обнаруживаются стрептококки, протей, кишечная и синегнойная палочки. Иногда отмечается развитие газовой анаэробной инфекции.

    Общие вопросы
показать еще
 
Оториноларингология