Нарушения вкуса и обоняния. Физикальное обследование

09 Ноября в 22:06 514 0


Физикальное обследование

Объем физикального исследования определяется умением и возможностями врача, но должен всегда включать подробный осмотр верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, неврологическое исследование и общие клинические исследования.

Наружные слуховые проходы следует осмотреть для обнаружения признаков перенесенной недавно операции или инфекции. При осмотре наружных отверстий носовых ходов может быть обнаружено их расширение, что наблюдается при длительно существующих полипах.

Искривление носовой перегородки может проявляться смещением в сторону кончика носа, а симптомами недавнего перелома костей носа являются отечность, болезненность и нарушение стабильности структуры носа при пальпации.

Попросив больного вдохнуть и выдохнуть через каждую ноздрю отдельно, можно услышать характерные турбулентные шумы, которые указывают на сужение и закупорку носового хода.

Необходимо внимательно осмотреть изнутри полость носа, обращая особое внимание на состояние слизистой. При аллертическом рините слизистая носа бледная, рыхлая, отечная с прозрачным водянистым секретом. При гнойном рините слизистая эритематозная, утолщенная, имеется гнойное отделяемое с возможным образованием корок.

Гнойное отделяемое, поступающее из определенной точки полости носа, указывает на гнойную инфекцию синусов, а с помощью перкуссии лба и щеки можно обнаружить болезненность над областью воспалительного синуса. Необходимо отметить искривление и перфорацию носовой перегородки.

Полипоидные массы, закупоривающие дыхательные пути, по внешнему виду напоминающие виноград, обычно обнаруживаются в нижних носовых ходах. Маленькие полипы в верхних носовых ходах обнаружить при осмотре труднее, но они также могут вызывать аносмию.

Полость рта осматривают с помощью яркого сфокусированного света и шпателя, кроме того, полость рта пальпируют пальцем. Слизистую полости рта необходимо осмотреть и проверить ее влажность. На языке проверяют наличие и распределение вкусовых сосочков, выявляя возможную обложенность, лейкоплакию, трещины, изъязвления и отек. При подозрении на опухоли и инфильтраты необходимо пропальпировать язык.

Следует отметить вид неба, оно может быть нормальным высоким или расщепленным. Необходимо осмотреть небные миндалины с тем, чтобы обнаружить глубокие крипты и признаки воспаления. Заднюю стенку глотки осматривают для выявления гнойного экссудата, который обычно исходит из полости носа.

Подчелюстные и околоушные слюнные железы следует обследовать на предмет наличия воспаления или инфекции; болезненность и отек этих желез могут наблюдаться при инфекционных процессах, синдроме Шегрена и опухолях.

Обоняние проверяют с помощью отдельных трех обонятельных стимулов. Больному по очереди дают понюхать гвоздичное масло, настойку мяты и нашатырный спирт в отдельных бутылочках.

Если у больного истинная аносмия, он обнаружит запах аммиака, который стимулирует тактильные, а не обонятельные рецепторы, а симулянт не обнаружит ни один из запахов.

Для количественной оценки обоняния существует простая проба Элсберга, при которой больному дают понюхать из колбы Эрленмейера фенолэтиловый спирт, регистрируя порог восприятия для отдельных градаций силы запаса.

Вкусовые ощущения проверяют, помещая по очереди на спинку языка капли раствора соли, уксуса, сахара и хинина.

При этом больной должен узнать первичный вкус. Между пробами рот тщательно прополаскивают. При подозрении на одностороннюю патологию пробу проводят при высунутом языке, помещая аккуратно капли с каждой его стороны. Для клирической работы предложена электрогустометрия, однако этот метод трудоемок и используется врачами редко.

При общем физикальном обследовании можно обнаружить (признаки системного заболевания. Синдром Шегрена, авитаминоз, сахарный диабет, болезнь Аддисона сопровождаются клиническими симптомами, которые не ограничиваются областью головы и шеи.

Всем больным показано общее неврологическое исследование, в частности, выявление периферической нейропатии и исследование функции I, V, VII, IX и X пар черепных нервов. Характер оволосения на туловище и признаки вирилизации свидетельствуют о сочетании нарушений обоняния и вкуса с гормональной патологией.

Некоторые распространенные клинические симптомы и их значимость для больных с нарушениями обоняния и вкуса указаны в табл. 102.

Таблица 102. Распространенные клинические симптомы при нарушениях обоняния и вкуса
Симптом Предположительный диагноз
Влажная, рыхлая слизистая полости носа с закупоркой носовых ходов
Гнойное отделяемое из ноздрей с корками
Влажные образования, по виду напоминаю­щие виноград, в полости носа
Гной в области средней или верхней рако­вины
Затруднение носового дыхания с одной сто­роны за счет деформации хряща носа
Красная шероховатая слизистая полости носа
Язык, обложенный черным грубым налетом
Белые пятна на языке и слизистой щек
Грязноватое полужидкое отделяемое из крипт небных миндалин
Красный болезненный язык с гладкой по­верхностью
Белые, трудно отделяемые чешуйки на язы­ке
Вирусный ринит, простуда
Воспаление преддверия носа
Полипы
Синусит
Искривление носовой перегородки
Медикаментозный ринит
Черный «волосатый» язык
Молочница (кладидоз)
Увеличение крипт небных мин­далин
Глоссит с атрофией вкусовых сосочков
Лейкоплакия языка

Диагностические исследования

Лабораторные методы

Данные лабораторных исследований могут подтвердить имеющееся диагностическое предположение или указать направление дальнейшего поиска.

С помощью общего анализа крови и лейкоцитарной формулы можно дифференцировать вирусные, бактериальные и аллергические заболевания. По данным красной крови можно обнаружить железодефицитную анемию, или сидеропению.



По данным содержания электролитов и глюкозы в сыворотке крови, взятой натощак, можно обнаружить дефицит минералокортикоидов или сахарный диабет. Исследование функции щитовидной железы и другие специальные исследования проводят при подозрении на соответствующее заболевание.

Уровень цинка и меди в плазме необходимо исследовать у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, у алкоголиков с нарушением питания и у больных, получающих пеницилламин.

Визуализирующие методы

С помощью рентгенографии можно подтвердить диагноз синусита, на рентгенограммах черепа можно обнаружить переломы решетчатой пластинки, указывающие на причину посттравматической аносмии. Расширение турецкого седла, эрозии в области наклонных отростков основной кости или местные кальцификаты могут быть рентгенологическими признаками внутричерепной опухоли.

Более специализированные исследования, например ангиография, томография, компьютерная томография, должны проводиться только в случаях, когда имеется обоснованное подозрение на патологию, которую эти методы могут обнаружить.

Прочие методы

Если у больного имеются симптомы, указывающие на патологию VII и VIII пар черепных нервов, то больному необходима провести рентгенографию черепа, электронистагмографию и детальное исследование слуха. Лучше, чтобы эти иследования проводил оториноларинголог.

Простым, эффективным и диагностически ценным методом является, при возможности, изменение или отмена принимаемого больным лекарственного препарата. Обычно для того, чтобы заметить восстановление обоняния или вкуса, необходима после отмены подозреваемого препарата подождать 2-3 нед.

Диагностический подход

Нередко при первом обращении больного видимую причину нарушений обоняния и вкуса обнаружить не удается. В этих случаях больного стараются успокоить и осматривают повторно через 2-4 нед.

Этот перерыв помогает дифференцировать кратковременные заболевания, исчезающие самостоятельно, от более серьезной, прогрессирующей патологии, которая требует более пристального внимания и более активного обследования.

Трудности диагностики причины аномалии вкуса и обоняния приводят к тому, что многие больные обращаются к различным врачам и дают повод считать себя невротиками. Целесообразно составить схему обследования, в которой предусмотрено вначале выявление возможных локальных причин, а затем системных заболеваний (табл. 103 и 104).

Таблица 103. Схема диагностического подхода при нарушениях обоняния
I. Местные причины
Полость носа:
1. Хорошо ли видна полость носа?
2. Имеются ли анатомические аномалии, отек или закупорка носовых ходов?
3. Имеются ли полипы, искривление носовой перегородки, опухоли, аллергический ринит?
4. Имеется ли патология слизистой?
5. Выявление токсических поражений:
а. Повреждение слизистой токсинами или летучими веществами
б. Атрофический ринит
в. Инфекция (синусит)
г. Медикаментозный ринит
Нервные окончания:
1. Нет ли признаков перенесенной недавно вирусной инфекции или системного заболевания?
Внутричерепные причины:
1. Нет ли признаков (внутричерепной патология?
2. Исследование черепных нервов и диска зрительного нерва
3. Не переносил ли больной травму головы и переломы черепа?
4. Неврологическое исследование
II. Общие причины
1. Может ли быть заболевание эндокринным?
2. Может ли патология быть обменной?
3. Может ли патология быть вызвана принимаемым лекарством?
4. Может ли патология быть психогенной?

Таблица 104. Схема диагностического подхода при нарушении вкуса
I. Местные причины
Имеется ли обложенность языка?
Исследование с целью выявления:
1. Перенесенных недавно заболеваний
2. Использования антибиотиков и наличия кандидоза
3. Дыхания через рот
4. Аномалии зубов
5. Увеличения и инфекции небных миндалин
6. Гипертрофированных, глубоких крипт небных миндалин
7. Аномалии языка
8. Лейкоплакии языка, глоссита, признаков нарушения питания
9. Ксеростомии, облучения полости рта, побочного действия лекарств, синдрома Шепрена
Периферические нервы:
1. Не переносил ли больной операции на ухе, полости носа или глотке?
2. Обследовать на предмет патологии слуха и вестибулярного аппарата с помощью специализированных тестов и при участии отоларинголога
II. Общие причины
1. Может ли иметь место патология полости носа? Если да, то обследовать обоняние (см. табл. 103)
2. Может ли быть заболевание ятрогенным?
3. Нет ли признаков диабета, патологий щитовидной железы, другого эндокринного или обменного заболевания, почечной недостаточности, карциноматоза, (рассеянного склероза?

К счастью, патология обоняния и вкуса редко бывает вызвана заболеваниями, непосредственно угрожающими жизни.

Нередко этиологию заболевания удается установить после внимательного сбора анамнеза и проведения физикального обследования. В более сложных случаях требуется повторный осмотр больного.

Постановка правильного диагноза приносит большое удовлетворение, которое оправдывает усилия, затраченные как врачом, так и самим больным.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
  • 20.01.2015 9692 23
    Ситуационные задачи по оториноларингологии

    Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в зубы и висок, заложенность уха, головную боль, повышение температуры тела до 37,8 °С. Болен 3-й день, заболеванию предшествовал насморк. Объективно: барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована и выпячена, опознавательные пункты ...

    Общие вопросы
  • 05.12.2012 8434 18
    Возникновение и развитие оториноларингологии

    Оториноларингология — клиническая дисциплина, изучающая анатомию, физиологию и методы исследования ЛОР-органов, а также этиологию, патогенез, клинические проявления заболеваний этих органов и лечение лиц, страдающих этими заболеваниями. Ее название происходит от греческих слов: otos — ухо, rhinos — ...

    Общие вопросы
  • 17.05.2014 4763 33
    Флегмоны шеи

    Флегмона шеи развивается в случае проникновения инфекции в рыхлые фасциальные пространства. Наиболее частыми возбудителями заболевания являются стафилококки, реже обнаруживаются стрептококки, протей, кишечная и синегнойная палочки. Иногда отмечается развитие газовой анаэробной инфекции.

    Общие вопросы
показать еще
 
Оториноларингология