Медиастиниты

17 Мая в 22:14 2582 0


Медиастинитом называют диффузное или ограниченное воспаление клетчатки средостения. В случае ее расплавления на ограниченном участке образуется абсцесс. По локализации медиастиниты делят на передние и задние, каждый из которых может быть верхним и нижним. Условной границей между передним верхним и нижним медиастинитами является уровень III ребра, а между верхним и нижним задним медиастинитами — уровень Ту (Некоторые авторы выделяют еще средние медиастиниты.)

Наблюдаются также воспаления всего переднего или всего заднего средостения и тотальные формы медиастинитов. Воспаление медиастинальной клетчатки может возникать контактным и гематогенным путем. В последнем случае отсутствуют очаги, непосредственно граничащие со средостением.

В ЛОР-клиниках чаще всего лечат больных с медиастинитами, возникшими как осложнение травм пищевода или гортанной части глотки, флегмонозных процессов на шее, обычно тонзиллогенных или одонтогенных. В последнее время возбудителями медиастинитов чаще являются кишечная палочка, энтерококк, синегнойная палочка, гемолитический стафилококк, стрептококк, грамотрицательные палочки, факультативные анаэробы.

Медиастиниты, возникающие как следствие травм пищевода, обычно развиваются в заднем средостении, а при острых воспалительных одонтогенных процессах — чаще в переднем. Особенностью травматических эзофагогенных медиастинитов является продолжающееся инфицирование клетчатки средостения в связи с постоянным поступлением из пищевода слюны и слизи. Самые тяжелые медиастиниты возникают в результате перфораций грушевидного кармана с длинным ложным ходом в средостение [Комаров Б. Д. и др., 1982]. Встречается медиастинит в любом возрасте, несколько чаще у мужчин, среди больных преобладают лица в возрасте 31—50 лет.

Таблица 3. Симптомы медиастинитов
Симптомы медиастинитов

Острые медиастиниты развиваются быстро, как общее гнойно-инфекционное септическое заболевание с соответствующими общими клиническими проявлениями. Рано появляются одышка и цианоз, обычно понижается артериальное давление. Местные проявления разнообразны и зависят от локализации процесса в средостении и вовлечения пищевода, трахеи и крупных бронхов, крупных нервных стволов (блуждающего, диафрагмального и симпатического), плевры и перикарда.

Наблюдаются удушье, дисфония, дисфагия, упорный кашель, икота, аритмия. Сдавление верхней полой вены приводит к застойному отеку клетчатки на лице и в области шеи, иногда к видимому глазом расширению подкожных вен. Отличительные признаки переднего и заднего медиастинитов приведены в табл. 3 [Иванов А. Я., 1959].

Разлитой флегмоне, распространившейся по клетчатке всего средостения, свойственны симптомы, характерные для переднего и заднего медиастинита. Молниеносно протекающие медиастиниты характеризуются исключительно тяжелой клинической картиной. Эта форма наблюдается только при разлитых гангренозных и гнойно-гнилостных прогрессирующих флегмонах средостения. Продолжительность болезни при этой форме 2—5 дней. Характерно преобладание общих расстройств, симптомы медиастинита слабо выражены.

Диагноз развивающегося медиастинита не всегда бывает очевидным. В связи с этим, если у больного с тонзиллогенным и одонтогенным воспалительным процессом на шее после хирургического дренирования очага отмечаются ухудшение общего состояния, необъяснимая одышка и тахикардия, то следует заподозрить медиастинит [Сазонов А. М. и др., 1977].

Основное значение в диагностике медиастинитов имеет рентгенологическое исследование, при котором выявляют увеличение сердечной тени в обе стороны; ее контуры выпрямляются или становятся выпуклыми в направлении легких, могут деформироваться или становятся нечеткими. В боковой проекции определяется затемнение загрудинного пространства или области заднего средостения. При формировании медиастинального абсцесса можно установить смещение пищевода, трахеи и их сдавление. Иногда в средостении обнаруживают воздух.

У больных с травмами гортаноглотки и воспалительными процессами на шее на боковых снимках по Земцову выявляют утолщение превертебральной тени мягких тканей до 3—5 см (при норме 0,3 см) на уровне CIV — СVII.

Иногда для уточнения диагноза целесообразно провести томографию средостения, а при перфорации гортаноглотки и пищевода — медиастинографию.

При дифференциальной диагностике следует исключить пневмонию, острый медиастинальный плеврит, экссудативный перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средостения, натечный абсцесс в средостении, рак корня легкого и пищевода с распадом и вторичной инфекцией. По данным отделения торакальной хирургии МОНИКИ, одновременно с медиастинитами нередко возникают и другие осложнения — гнойные плевриты, плевропневмонии, сепсис, гнойное расплавление пищевода с образованием пищеводного свища.



Лечение. Больные с медиастинитами нуждаются в оказании экстренной квалифицированной помощи с обязательным дренированием средостения (и очага его инфицирования, если это не было сделано раньше) и обеспечением питания. При травмах пищевода он должен быть выключен из акта питания, запрещается даже проглатывание слюны. При медиастините тонзиллогенной этиологии показана и тонзиллэктомия [Талышинский А. М., 1984]. Одновременно назначают интенсивное противовоспалительное лечение.

Можно рекомендовать сочетание какого-либо препарата из группы аминогликозидов с метронидазолом и бензилпенициллином (оксациллином, метициллином, линкомицином, рифампицином). Питание больного осуществляют или через носопищеводный (носожелудочный) зонд, который вводят при медиастинотомии, или через гастростому.

Дренирование средостения при осуществляют посредством медиастинотомии. У большинства больных с медиастинитами фаринголарингогенной, одонтогенной, отогенной этиологии и развившимися вследствие травм верхней и средней третей пищевода достаточным является шейный доступ — коллярная медиастинотомия. Она показана во всех случаях распространения воспалительного процесса в средостение сверху вниз по протяжению. При изолированных нижних медиастинитах и особенно при их сочетании с другими осложнениями (гнойный плеврит, перикардит) целесообразна торакотомия или чрезбрюшинно-диафрагмальный доступ к средостению.

Шейная (коллярная) медиастинотомия может быть произведена под местной анестезией и под наркозом. Последний предпочтительнее.

Заднюю шейную медиастинотомию выполняют в положении больного на спине с валиком под плечами, голова при этом повернута в противоположную сторону, производят разрез по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы, который продляют вниз до яремной вырезки. В глубину продвигаются в направлении к позвоночнику до обнажения боковой стенки пищевода и пред-позвоночной фасции.

Для ревизии задневерхнего отдела средостения заднебоковую стенку пищевода отделяют пальцем от предпозвоночной фасции на 5—6 см ниже ключицы. Дальнейшее проникновение в глубину может быть осуществлено с помощью корнцанга при раздвигании краев раны зеркалом Киллиана с освещением лобным рефлектором.

Лучшие условия для зрительного контроля обеспечивает введение в средостение через рану трубок (№ 2 и 3) бронхоэзофагоскопа Мезрина. Следует стремиться к образованию в средостении единой полости. В случае обнаружения выделения гноя из-за пищевода с противоположной половины средостения А. М. Талышинский (1984) рекомендует отделить концом трубки бронхоэзофагоскопа пищевод от предпозвоночной фасции до нижнего уровня зоны гнойно-некротического процесса. Операцию заканчивают промыванием полости средостения раствором антибиотика или фурацилина с последующей аспирацией и введением двухканального дренажа с целью постоянного промывания образовавшейся в средостении полости.

Переднюю шейную медиастинотомию производят в положении больного на спине с валиком под плечами из вертикального разреза по средней линии от щитовидного хряща до рукоятки грудины на 1—2 см ниже яремной вырезки. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку, в том числе и заднюю пластинку шейного апоневроза.

После этого следует тупо проникнуть между грудино подъязычными и грудинощитовидными мышцами и рыхлую клетчатку, окружающую трахею, и по передне-боковой поверхности трахеи, по пути распространения гноя, спуститься в грудную клетку (рис. 6.2). Воспаленную, пропитанную гноем клетчатку расслаивают. Так можно достигнуть бифуркации трахеи, о чем узнают по исчезновению контуров полуколец.

Передняя шейная медиастинотомия. Тупое проникновение к очагу расплавления   в средостении.
Рис. 6.2. Передняя шейная медиастинотомия. Тупое проникновение к очагу расплавления   в средостении.

Для выживания больных, подвергшихся медиастинотомии, решающую роль играет их правильное послеоперационное ведение, цель которого — не допустить скопления гноя в средостении. Этого достигают непрерывным и адекватным его дренированием. Узкий дренажный канал обеспечивает герметизм в послеоперационной полости, что позволяет поддерживать постоянное отрицательное давление (порядка 50—100 мм вод. ст.) в зоне гнойного воспаления.

В результате этого ее стенки сближаются и быстрее происходит облитерация. Для постоянной ирригации используют какой-либо антисептический раствор (например, фурацилина 1:3000), а при густом гнойном отделяемом можно вводить протеолитические ферменты с экспозицией 30 мин [Комаров Б. Д. и др., 1982]. Перевязки производят в первое время 2 раза в сутки.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
  • 20.01.2015 9456 22
    Ситуационные задачи по оториноларингологии

    Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в зубы и висок, заложенность уха, головную боль, повышение температуры тела до 37,8 °С. Болен 3-й день, заболеванию предшествовал насморк. Объективно: барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована и выпячена, опознавательные пункты ...

    Общие вопросы
  • 05.12.2012 8395 18
    Возникновение и развитие оториноларингологии

    Оториноларингология — клиническая дисциплина, изучающая анатомию, физиологию и методы исследования ЛОР-органов, а также этиологию, патогенез, клинические проявления заболеваний этих органов и лечение лиц, страдающих этими заболеваниями. Ее название происходит от греческих слов: otos — ухо, rhinos — ...

    Общие вопросы
  • 17.05.2014 4739 33
    Флегмоны шеи

    Флегмона шеи развивается в случае проникновения инфекции в рыхлые фасциальные пространства. Наиболее частыми возбудителями заболевания являются стафилококки, реже обнаруживаются стрептококки, протей, кишечная и синегнойная палочки. Иногда отмечается развитие газовой анаэробной инфекции.

    Общие вопросы
показать еще
 
Оториноларингология