Хирургические вмешательства на ЛОР-органах у больных с геморрагическими диатезами, лейкозами и некоторыми эндокринными заболеваниями

17 Мая в 22:29 819 0


При развитии острого воспалительного заболевания, стеноза верхних дыхательных путей, кровотечения и т. п. нередко требуется немедленно произвести хирургическое вмешательство. Такие операции, предпринимаемые по жизненным показаниям, иногда приходится выполнять у больных с тяжелыми общими заболеваниями, при которых обычные плановые операции считаются противопоказанными. В подобных ситуациях хирург во избежание летального исхода обязан принять меры предосторожности и осуществить определенные подготовительные мероприятия.

Больным пожилого и старческого возраста хирургическую помощь по экстренным показаниям необходимо осуществлять в полном объеме. Лица пожилого возраста, подобно детям, обычно очень чувствительны к боли, что следует учитывать при выборе метода обезболивания. Не следует допускать, чтобы после операции старый человек лежал совершенно неподвижно более одного дня. Вопрос о необходимой предоперационной подготовке и медикаментозном лечении в послеоперационном периоде в каждом конкретном случае необходимо согласовывать с терапевтом.

Геморрагические диатезы

Из геморрагических диатезов наибольшее значение имеет группа ззаболеваний, обусловленных нарушением свертываемости крови, т. е. гемофилии. В настоящее время под терминош «гемофилия» подразумевают только два заболевания: гемофилию А, являющуюся следствием дефицита в крови «фактора VIII (антигемофильного глобулина), и гемофилию В (болезнь Кристмаса), обусловленную дефицитом факжора IX (плазменного компонента тромбопластина, антиагемофильного глобулина В). Заболевание генетически обусловлено, передается по рецессивному типу по женской литии и клинически проявляется только у лиц мужского пола.

Все другие геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом других факторов свертывания, относят к гемофилоидным состояниям (гемофилия С, гипо- и афибриногенемия и дрэ.). Гемофилоидные состояния встречаются как у мужчин,, так и у жешцин. В отличие от гемофилии гемофилоидные «состояния протекают, как правило, значительно легче, за исключением врожденной афибриногегемии.

Единствевнным эффективным способом лечения во кех этих случаях является введение больным недостающего фактора свертгывания крови. С этой целью применяют :вежую донорскую кровь и ее компоненты. Чаще всего габлюдаются гемофилия А и В, а также тромбоцитопегические кровотечения.

Всякая операция у больного гемофилией сопряжена с опасностью развития тяжелых кровотечений, особенно в послеоперационном периоде. Само оперативное вмешательство необходимо производить с минимальной травмой тканей и обеспечением полного гемостаза, что лучше всего дестигается путем прошивания мягких тканей и тампонаны гемостатичесасой марлей или гемостатической губкой. Считывая возможность образования у больных с гемофилией гематом : в месте инъекции новокаина, для обезболивания предпочттительнее наркоз.

Однако следует учитывать, что и при интубационном наркозе возможно травмирование корня языка клинком ларингоскопа и внутрений поверхности гортани инутабционной трубкой, в результате чего могут : возникнуть кровотечения и образоваться ематомы. В связи с этим целесообразно использовать масочный наркоз [Долина О. А., 1982], что вполне воз-южно при операциях на ухе и вскрытии флегмон шеи. В норме содержание в крови факторов VIII и IX варьирует от 50 до 200 %.

При тяжелой гемофилии оно уменьшается до 3 % и ниже, при легкой — до 10—5 %, при латентной или скрытой — от 20 до 10 %, в зависимости от метода определения. При подготовке больных с гемофилией к хирургическим операциям уровень фактора VIII (или IX) необходимо довести не менее чем до 50 % от нормы и затем поддерживать на этом уровне на протяжении всего послеоперационного периода. При недостаточной коррекции нарушения свертываемости крови кровотечение может начаться уже в 1-е сутки после операции.

Для гемостаза при гемофилии А наиболее целесообразно применять препараты плазмы направленного действия — криопреципитат и концентрат фактора VIII. Криопреципитат — белковый препарат изогенной плазмы крови человека, содержащий не менее 200 единиц фактора VIII в одной дозе, а также фибриноген и небольшую примесь других белков, в том числе фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII). При гемофилии В также назначают специальные препараты, содержащие IX фактор свертывания PPSB (концентрат факторов свертывания II, VII, IX, X) и КСФ (концентрат свертывающих факторов), которые отличаются технологией изготовления.

Однако при отсутствии указанных средств или затруднениях в определении причины кровотечения показано применение нативной плазмы или антигемофильной плазмы.

М.3. Бонюшко и соавт. (1984) указывают, что гемостатическое и трансфузионно-инфузионное обеспечение операций у больных гемофилией складывается из трех основных моментов: 1) повышения свертываемости крови ко времени начала операции посредством увеличения содержания в ней фактора VIII (или IX); 2) непрерывного возмещения кровопотери во время выполнения вмешательства; 3) поддержания необходимого гемостатического потенциала в организме больного в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка заключается во внутривенном введении больному соответствующего количества единиц недостающего фактора свертывания крови. За одну единицу любого фактора свертывания крови принято считать содержание его в 1 мл нормальной плазмы. Ориентировочно можно считать, что введение одной единицы антигемофильного глобулина в расчете на 1 кг массы тела повышает уровень фактора VIII примерно на 1 %.

Следовательно, чтобы узнать, какое количество криопреципитата в единицах активности фактора VIII надо ввести перед началом операции, нужно массу тела больного умножить на необходИМЬ1й для гемостаза уровень фактора VIII в процентах. Например, при массе тела больного 70 кг и необходиМом уровне антигемофильного фактора 75 /о количество единиц будет равно 70 X 75 = 5250. Однако следует учитывать, что содержание фактора VIII в отдельных упаковках криопреципитата может колебаться в значительных пределах, в связи с чем целесообразно вводить дозу, несколько большую, чем расчетная.



При отсутствии антигемофильного глобулина (криопреципитата) для профилактики кровотечения во время операции за час до вмешательства следует перелить больному 250 500 мл антигемофильной плазмы или осуществить прямое переливание крови в количестве 300—400 мл. Во время операции капельно переливают свежую консервированную кровь для непрерывного восполнения кровопотери. При значительном паренхиматозном кровотечении во время операции наряду с возмещением крови вводят новую дозу антигемофильного фактора.

В послеоперационном периоде ежедневно с интервалом в 8 ч вводят по 20 единиц антигемофильного фактора (криопреципитата) на 1 кг массы тела больного. На протяжении не менее 10 дней после операции уровень дефицитного фактора надо повысить до 30—40 % от нормы, а потом перейти профилактические дозы препарата до выздоровления [Покровский П. И., 1977].

В первые дни послеоперационного периода целесообразны также повторные прямые переливания крови. В среднем для проведения одной операции требуется от 12 000 до 20 000 единиц фактора VIII. В комплексе с лечением концентратами фактора VIII (IX) Рекомендуется производить внутривенные инфузии 5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты в количестве 200—400 мл в сутки. Препарат пролонгирует действие криопреципитата.

В послеоперационном периоде назначают также кортикостероидные гормоны. Предпочтительнее использовать гидрокортизон в дозе 2—3 мг/кг, вводя его внутривенно. Это необходимо Для подавления местной и общей реакции посттравматического воспаления, предупреждения изосенсибилизации. Кортикостероидную терапию продолжают до полного заживления раны, т. е. иногда на протяжении месяца.

В этих случаях начиная с 3-й недели внутривенные введения гидрокортизона можно заменить на лечение преднизолоном внутрь в суточной дозе в 15—20 мг (для взрослых). В послеоперационном периоде можно вводить также и антигемофильную плазму, гемостатическая доза которой 10—20 мг/кг в сутки.

При необходимости оперировать больного с гемофилией В применяют концентрат PPSB, который состоит из четырех факторов свертывания: протромбина, проконвертина, фактора Стьюарта — Проуэра и антигемофильного глобулина В (фактор IX). Активность препарата указана на этикетке. Расчет дозы осуществляют так же, как и для фактора VIII, однако при гемофилии В нежелательно, чтобы уровень фактора VIII превышал 50 %, так как существует опасность возникновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и тромбозов.

Другой препарат, который применяют при лечении больных гемофилией ВиС другими формами коагулопатий, — нативная концентрированная плазма. В этом препарате высокая концентрация белка и всех факторов свертывания крови. Для купирования кровотечения одномоментно вводят 2—3 дозы препарата. Поддерживающая терапия включает повторное введение 1—2 доз через 8 ч. Как и при гемофилии А, при гемофилии В лечение концентратами рекомендуют сочетать с применением антифибринолитических   и   кортикостероидных препаратов.

Если у больных гемофилией происходят кровоизлияния в пределах ЛОР-органов, в частности с образованием гематом, стенозирующих верхние дыхательные пути, то в настоящее время их опорожнение с помощью пункций и аспирации не рекомендуется. Таким больным показана интенсивная «коррекционная» терапия. Наложение трахеостомы нежелательно, и эта операция допустима лишь при развитии декомпенсации стеноза. В послеоперационном периоде рекомендуется также назначать больным с гемофилией обычные сосудоукрепляющие средства — хлорид кальция, рутин, аскорбиновую кислоту и т. п.

В случае экстренного поступления таких больных в обычные ЛОР-отделения при необходимости выполнения срочного оперативного вмешательства надо, не дожидаясь консультации гематолога, немедленно начать проведение мероприятий, направленных на повышение уровня антигемофильного фактора крови: прямое переливание крови, переливание свежеприготовленной одногруппной крови, антигемофильной плазмы.

Другая группа геморрагических диатезов, которые могут быть обнаружены у больных с заболеванием ЛОР-органов и для устранения которых требуется экстренное хирургическое вмешательство, — тромбоцитопении (тромбоцитопатии). Это может быть самостоятельное заболевание или же реакция на наличие злокачественного образования, токсическое воздействие медикаментов, инфекций, лучевое лечение. Заболевания крови (лейкозы) также могут сопровождаться тромбоцитопенией. Кровотечение паренхиматозного типа появляется при снижении количества тромбоцитов до 20- 109/л. Оно может возникнуть во время операции и в ближайший период после нее. Местные гемостатические средства часто оказываются неэффективными.

Если у больного выявляют тромбоцитопению, то до операции необходимо восполнить дефицит тромбоцитов. С этой целью можно применить свежеконсервированную кровь (срок хранения не более суток) или произвести прямое переливание 500—1000 мл крови, однако предпочтительнее использовать тромбоплазму и тромбоконцентрат (тромбоцитную массу), поскольку при этом не создается перегрузки системы циркуляции.

Для профилактики и лечения тромбоцитопенических кровотечений рекомендуется одномоментно ввести 5 доз тромбоконцентрата. U. Legler (1977) считает, что при подобных кровотечениях может быть назначен преднизолон. Некоторые авторы получали хороший эффект и от применения эпсилон-аминокапроновой кислоты.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
  • 20.01.2015 9568 23
    Ситуационные задачи по оториноларингологии

    Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в зубы и висок, заложенность уха, головную боль, повышение температуры тела до 37,8 °С. Болен 3-й день, заболеванию предшествовал насморк. Объективно: барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована и выпячена, опознавательные пункты ...

    Общие вопросы
  • 05.12.2012 8415 18
    Возникновение и развитие оториноларингологии

    Оториноларингология — клиническая дисциплина, изучающая анатомию, физиологию и методы исследования ЛОР-органов, а также этиологию, патогенез, клинические проявления заболеваний этих органов и лечение лиц, страдающих этими заболеваниями. Ее название происходит от греческих слов: otos — ухо, rhinos — ...

    Общие вопросы
  • 17.05.2014 4750 33
    Флегмоны шеи

    Флегмона шеи развивается в случае проникновения инфекции в рыхлые фасциальные пространства. Наиболее частыми возбудителями заболевания являются стафилококки, реже обнаруживаются стрептококки, протей, кишечная и синегнойная палочки. Иногда отмечается развитие газовой анаэробной инфекции.

    Общие вопросы
показать еще
 
Оториноларингология