Хирургические вмешательства на ЛОР-органах. Лейкозы. Некоторые эндокринные заболевания

17 Мая в 22:34 1048 0


Лейкозы

У гематологических больных, в первую очередь у больных лейкозами, имеется склонность к развитию различных хирургических осложнений — геморрагических, воспалительных и язвенно-некротических.

Последние чаще локализуются в полости рта и глотке (язвенно-некротические ангины). При острых лейкозах геморрагический диатез проявляется чаще всего обильными повторными носовыми кровотечениями. У таких больных в основном приходится вскрывать флегмоны, пунктировать гематомы, тампонировать нос, у некоторых накладывать трахеостому. Однако иногда требуется и «чисто» оториноларингологические операции, например тонзиллэктомия.

Общие хирурги как в экстренном, так и в плановом порядке часто делают больным лейкозами и другие операции. Однако у больных острыми лейкозами плановых хирургических вмешательств производить не следует [Карташевский Н. Г. и др., 1974]. Лучшие исходы зарегистрированы при выполнении операции во время ремиссии.

При лейкозах существует опасность возникновения острой адренокортикальной недостаточности, кровотечений, а также развития инфекции. Даже небольшие оперативные вмешательства без назначения (или увеличения дозы) гормональных препаратов могут привести к смерти в связи с развитием острой надпочечниковой недостаточности. Если больной не получает гормональных препаратов, то ему до операции следует ввести 0,025 г преднизолонгемисукцината внутримышечно и продолжить лечение преднизолоном, гидрокортизоном или кортизоном в послеоперационном периоде.

Основными в подготовке к операции являются мероприятия, направленные на уменьшение кровоточивости и выраженности анемии. Выбор трансфузионной среды и определение дозы переливаемых препаратов следует проводить с учетом показателей общего анализа крови и гематокрита. При наличии анемии лучше переливать свежую эритроцитную массу или отмытые эритроциты.

Если же у больного наблюдаются профузные кровотечения, то кровопотерю надо восполнить свежей цельной кровью. В случае обнаружения тромбоцитопении следует переливать и тромбоконцентрат; в послеоперационном периоде целесообразно использовать также эпсилон-аминокапроновую кислоту. В связи с опасностью развития (прогрессирования) инфекции необходимо назначать также антибиотики.

Некоторые эндокринные заболевания

Предоперационное обследование и подготовку больных с эндокринными заболеваниями к хирургическим вмешательствам на ЛОР-органах желательно проводить совместно с эндокринологом. Из сопутствующих заболеваний эндокринной системы мы остановимся на сахарном диабете, адренокортикальной недостаточности и нарушениях функции щитовидной железы.

Сахарный диабет

Из всех заболеваний эндокринной системы оториноларингологам чаще всего приходится сталкиваться с сахарным диабетом. Особую опасность представляет скрыто протекающий диабет, о котором не знают ни сам больной, ни врачи, поэтому у всех поступающих больных надо собирать «диабетический» анамнез, а также исследовать кровь и мочу на содержание сахара.

Большинство больных, которым требуется экстренная помощь, можно оперировать при сохранении выработанного пищевого режима и установленной дозы инсулина. Некоторые авторы, однако, рекомендуют во время и после операции увеличивать суточную дозу инсулина на одну треть и вводить внутривенно 5 % раствор глюкозы. Однако при первичном выявлении диабета дозу инсулина надо подбирать индивидуально.

При резко выраженной декомпенсации диабета (при прекоме или коме) операцию следует отложить до выведения больного из этого состояния [Курбангалеев С. М., 1985]. Наряду с инсулином таким больным показано введение бикарбоната натрия, электролитов, сердечных и других средств до ликвидации ацидоза, а также анаболические стероиды (ретаболил, феноболин, метандростенолон) и антибиотики.

Обязательно вскрывают гнойные очаги даже в стадии серозного отека. При их ревизии в более поздних стадиях обычно обнаруживают значительно выраженные воспалительные явления с некротизацией тканей и гнойными затеками. В связи с этим следует подчеркнуть важность широкого раскрытия и дренирования гнойно-некротических очагов и местного применения в послеоперационном периоде гипертонических растворов и протеолитических ферментов (2,5 % раствор химопсина, трипсина или химотрипсина), что способствует значительному ускорению освобождения раны от некротизированных тканей.


Важно подчеркнуть, что инъекции инсулина больным диабетом в день операции и в ближайшем послеоперационном периоде следует проводить при постоянном (через каждые 3—4 ч) определении уровня сахара в крови и моче в связи со значительными колебаниями его в этот период.

Адренокортикальная недостаточность

Различают первичную и вторичную ную недостаточность: первичная обусловлена поражением самих надпочечников, вторичная — недостаточной их стимуляцией АКТГ. При этом надпочечники не способны реагировать на стресс выделением глюкокортикоидов, в основном кортизона. Гипофизарно-надпочечниковая система является важнейшим аппаратом, с помощью которого реализуются многие защитно-приспособительные реакции в стрессовых ситуациях, в том числе возникающие поднием бактериальной агрессии.

Тяжелая, бурно развивающаяся инфекция (острый менингит, сепсис и др.) может привести к развитию острой кортикально-надпочечниковой недостаточности (или усугубить ее) с нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы. Аналогичная картина может развиться и при внезапной отмене АКТГ или глюкокортикоидов после их длителного применения.

Необходимость в назначении глюкокортикоидов перед операцией возникает в период приема больными этих препаратов, если они были отменены менее 6—8 мес тому назад, если в анамнезе имеется указание на недостаточность надпочечников и при болезни Аддисона. Таким больным перед началом операции внутримышечно вводят 125 мг гидрокбртизона или внутривенно 30 мг преднизолона.

В день операции эту дозу повторяют еще 2 раза через 8 ч. На следующий день дозу уменьшают на одну треть и постепенно, на протяжении 3—4 дней, введение глюкокортикоидов прекращают. Если же операцию производили на фоне проведения длительного курса глюкокортикоидной терапии, то после операции дозу уменьшают до той, которая была назначена ранее.

Нарушение функции щитовидной железы

У больных гипертиреозом (тиреотоксическим зобом) во время операции как осложнение может возникнуть тиреотоксический криз. В случае выполнения операции по экстренным показаниям к получаемым ими препаратам (дийодтирозин, мерказолил) целесообразно добавить р-адреноблокаторы. По возможности за 2 дня до операции назначают анаприлин (обзидан, индерал) по 10—20 мг внутрь или под язык 2—3 раза в день под контролем частоты пульса. Кроме того, больные гипертиреозом нуждаются в интенсивной седативной терапии [Гологорский В. А., 1982].

Лечение анаприлином при тахикардии следует продолжить и в послеоперационном периоде. Больным гипер-тиреозом, которые получают мерказолил, противопоказаны сульфаниламидные препараты и салицилаты в связи с опасностью развития агранулоцитарной ангины.

При наличии у больных гипотиреоза также необходимо принять соответствующие меры. По данным нашей клиники больные гипотиреозом в случае проведения им адекватной заместительной терапии переносят операции Н4 ЛОР-органах вполне удовлетворительно [Агеева С. А., 1975]. В период подготовки к операции и в послеоперационном периоде дозу тироксина или трийодтиронина увеличивают. Наряду с проведением заместительной терапии в послеоперационном периоде целесообразно назначать спазмолитические, нейролептические и стимулирующие тканевый обмен средства (папаверин, кокарбоксилаза, АТФ, корвалол, пустырник, 10 % раствор хлорида кальция, коргликон).

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
  • 20.01.2015 9556 23
    Ситуационные задачи по оториноларингологии

    Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в зубы и висок, заложенность уха, головную боль, повышение температуры тела до 37,8 °С. Болен 3-й день, заболеванию предшествовал насморк. Объективно: барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована и выпячена, опознавательные пункты ...

    Общие вопросы
  • 05.12.2012 8413 18
    Возникновение и развитие оториноларингологии

    Оториноларингология — клиническая дисциплина, изучающая анатомию, физиологию и методы исследования ЛОР-органов, а также этиологию, патогенез, клинические проявления заболеваний этих органов и лечение лиц, страдающих этими заболеваниями. Ее название происходит от греческих слов: otos — ухо, rhinos — ...

    Общие вопросы
  • 17.05.2014 4750 33
    Флегмоны шеи

    Флегмона шеи развивается в случае проникновения инфекции в рыхлые фасциальные пространства. Наиболее частыми возбудителями заболевания являются стафилококки, реже обнаруживаются стрептококки, протей, кишечная и синегнойная палочки. Иногда отмечается развитие газовой анаэробной инфекции.

    Общие вопросы
показать еще
 
Оториноларингология