Группировка заболеваний, при которых требуется неотложная помощь, по ведущим симптомам

17 Мая в 22:38 1201 0


При поступлении (обращении) больного в состоянии, для устранения которого требуется экстренная помощь, встречаются ситуации, когда нет времени на его детальное обследование и даже сбор анамнеза.

Иногда больной находится в бессознательном состоянии или заторможен. Врач же должен быстро поставить хотя бы предварительный диагноз и определить необходимые первоочередные мероприятия. В большинстве случаев больной сам может сообщить о своих жалобах и указать причину заболевания. Врач, осматривая больного, также часто может сразу выявить ведущее нарушение (например, одышку, кровотечение и т. п.). Для того чтобы облегчить ориентировку в подобных случаях, ниже перечисляются возможные причины основных нарушений, с которыми приходится сталкиваться при оказании срочной помощи больным с заболеваниями ЛОР-органов.

Головокружения

Головокружение является симптомом поражения вестибулярного аппарата во всех его звеньях — в лабиринте, проводящих путях, ядрах, коре головного мозга. Наиболее резко выражено головокружение при периферическом поражении — поражении лабиринта. Головокружение вращательное, усиливается или уменьшается при перемене положения головы. Оно сопровождается нистагмом, двигательными реакциями, резко выраженными вегетативными реакциями (побледнение, потоотделение, тошнота, рвота), чаще всего сочетается с поражением слуха (улитки).

Спонтанный нистагм постоянен, всегда горизонтальный или горизонтально-ротаторный, направлен (быстрый компонент) в сторону здорового уха (лишь в самом начале в сторону поражения). Двигательные реакции (отклонение рук, туловища) при координационных пробах и ходьбе гармоничны, т. е. направлены в сторону медленного компонента нистагма. В позе Ромберга двигательные реакции зависят от изменения положения головы.

Поражения лабиринта наблюдаются при воспалительных заболеваниях уха, травме (латеробазальные переломы основания черепа с переломами пирамиды височной кости, тупые травмы черепа с сотрясением лабиринта, баротравмы), невоспалительных заболеваниях (болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, тромбоз или эмболия в системе внутренней слуховой артерии, кровоизлияния в лабиринт, токсические поражения).

Головокружение при поражениях центрального вестибулярного аппарата — воспалительных, сосудистых (гипертензия, гипотензия), метаболических (гипергликемия), опухолевых, интоксикационных (угарный газ, алкоголь) — нетипичное, большей частью нерезкое с мнимым ощущением осязательного перемещения, качания предметов (кровати, пола под собой), мельканием перед глазами или помутнением в глазах, при корковом поражении — вплоть до потери сознания.

Головокружение часто постоянное и длительное, без нарушений слуха и других (кроме головокружения) вестибулярных нарушений. Спонтанный нистагм, если он есть, длительный, неистощающийся, вертикальный (при надъядерном поражении). Перемена положения головы не влияет на интенсивность нистагма и его направление. Двигательные реакции дисгармоничны по отношению к медленному компоненту нистагма.

При поражении мозжечка (абсцесс, опухоль, арахноидит) наряду с головокружением и спонтанным нистагмом в сторону больного уха отмечаются адиадохокинез, нарушение фланговой походки. При ишемическом стволовом кризе (остром нарушении кровообращения) головокружение является ведущим симптомом. Оно сочетается с нарушением функции тех или иных черепных нервов на той же стороне в зависимости от локализации поражения, контра-латеральными гемипарезами и нарушениями чувствительности.

Боли

Боли в ухе. При ушных заболеваниях причиной болей в ухе могут быть наружный отит, перихондрит, средний отит, мастоидит, злокачественный наружный отит, ушная форма герпес зостер, гломусная опухоль среднего уха, рак наружного и среднего уха, травмы наружного и среднего уха (механические, ожоги и отморожения, баротравма), лимфаденит околоушных узлов (при экземе, наружном отите).

Боли, иррадиирующие в ухо, наблюдаются при кариесе зубов, прорезывании зуба «мудрости», гингивите, амфодонтозе, синдроме Костена, синдроме височно-челюстного сочленения, воспалении нижнечелюстного сустава и околоушной железы, ангине, обострении хронического тонзиллита, паратонзиллярном абсцессе, язвенной ангине, ангине и раке корня языка, раке всех отделов глотки, вестибулярного отдела гортани, перихондрите гортани, туберкулезе глотки и гортани, раке верхней челюсти, пищевода. Иррадиация болей в ухо при всех перечисленных заболеваниях происходит за счет чувствительных ветвей тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов.

Боли в ухе ощущаются также при невралгиях черепных нервов, невралгии 3-й ветви тройничного нерва (одонтогенного характера), опухолях передних двух третей языка и дна полости рта, заболеваниях подчелюстной и подъязычной слюнных желез, невралгиях ушно-височного нерва (из 3-й ветви тройничного нерва), травме нижнечелюстного сустава.

Причиной болей в ухе могут быть также невралгия лицевого нерва (продромальный период ишемического паралича), языкоглоточного нерва, генуинная и возникающая при синдроме чрезмерно длинного шиловидного отростка, невралгия блуждающего (ушная ветвь) и промежуточного (генуинная и после ушной формы герпес зостер) нервов, невралгия 2-го и 3-го шейных нервов (большого ушного и затылочного из верхнего шейного сплетения) при шейном синдроме (остеохондроз, спондилоартроз и др.). После установления окончательного диагноза лечение проводит соответственно отоларинголог, ЛОР-онколог, стоматолог или невропатолог.

Боли в челюстно-лицевой области. Причиной этих болей являются ушибы, переломы костного скелета, фурункулы, абсцессы перегородки носа, острые синуиты, глазничные осложнения синуитов, воспалительные процессы в области слюнных желез и зубов, невралгии тройничного нерва, ганглиониты (крылонебный, носоресничный, ушной, коленчатый узлы).

Боли при глотании. Боли при глотании могут быть следствием многих патологических процессов. Это острые ангины и паратонзиллиты, острые фарингиты и парафарингиты, одонтогенные абсцессы полости рта, абсцессы языка (тела и корня), флегмоны дна полости рта, инородные тела области зева, глотки и пищевода, удлиненный шиловидный отросток, невралгии языкоглоточного нерва, травмы и ожоги (анамнез!), подслизистые ларингиты и перихондриты гортани, изъязвившиеся опухоли, пузырчатка, туберкулез полости рта, глотки и гортани.

Кровотечения

Кровотечения из уха. Кровотечения из уха (спонтанные) являются следствием язвенных или некротических процессов в наружном слуховом проходе, доброкачественных сосудистых опухолей, распадающихся злокачественных опухолей; кровотечения из опухолей могут быть сильными. Неинтенсивные кровотечения наблюдаются при хронических гнойных средних отитах с грануляциями, полипами или кариесом кости.

Кровянистые выделения отмечаются при гриппозном отите с геморрагическим воспалением среднего уха или образованием кровянистых пузырей в наружном слуховом проходе и на барабанной перепонке, при прорыве барабанной перепонки во время острого среднего отита. Исключительной редкостью является профузное кровотечение, возникающее вследствие аррозии наружной или внутренней сонной артерии при инвазии холестеатомы.



Посттравматические кровотечения из уха наблюдаются при повреждениях кожи наружного слухового прохода или разрыве его стенки, переломе костной стенки наружного слухового прохода с разрывом барабанной перепонки, при травмах среднего уха с повреждением сигмовидного синуса, парацентезе с повреждением высокостоящей луковицы внутренней яремной вены, латеробазальных (отобазальных) переломах основания черепа. При этих переломах кровь может вытекать в смеси с цереброспинальной жидкостью. Она поступает через разрыв барабанной перепонки или верхней стенки костного отдела наружного слухового прохода.

Кровоизлияния в барабанную полость при целой барабанной перепонке (гематотимпанум) могут быть следствием баротравмы, переломов пирамиды височной кости, травм среднего уха с повреждением сигмовидного синуса. Следует отметить, что при травмах головы кровь может затечь в ухо из раны ушной раковины или теменно-височной области, в результате чего создается ошибочное впечатление кровотечения из уха.

Кровотечения из носа. Не всякое выделение крови из наружных отверстий носа есть именно носовое кровотечение. Кровь может вытекать из более глубоких отделов дыхательных путей, пищевода и желудка, попадая в нос при кашле или рвоте. Иногда источник кровотечения находится не в полости носа, а в околоносовых пазухах или полости черепа. Носовое кровотечение может быть односторонним и двусторонним. Однако и при одностороннем носовом кровотечении иногда наблюдается выделение крови (меньшего количества) и с противоположной стороны, куда она проникает через носоглотку или перфорированную носовую перегородку.

Наиболее частые причины значительных носовых кровотечений, требующих неотложной специализированной помощи, — артериосклероз или артериальная гипертензия, травмы (особенно с переломами костей носа, стенок пазух или переднего основания черепа), геморрагические диатезы, лейкозы или передозировка антикоагулянтов, болезнь Ослера, злокачественные и доброкачественные опухоли носа и околоносовых пазух, в том числе юношеские ангиофибромы носоглотки, гемангиомы и кровоточащий полип носовой перегородки.

Кровотечения с выделением крови изо рта. Наиболее частая причина таких кровотечений — истинные (легочные) кровохарканья, однако и при значительных носовых кровотечениях часть крови выделяется из глотки или, будучи проглоченной, выбрасывается с рвотными массами из желудка. Следует также исключить кровотечение из самой полости рта, в первую очередь из десен.

Причиной выделения крови из глотки могут быть варикозные расширения вен, особенно у лиц, страдающих болезнями сердца, печени или заболеваниями крови, ангиомы и другие опухоли, пиявки, травмы и язвенные процессы любой этиологии, флегмонозное воспаление с некрозом тканей. Для глоточных кровотечений характерно выплевывание крови без кашля, выделение слизисто-кровянистой мокроты.

При кровохарканье кровь с помощью кашлевого рефлекса поступает вверх из гортани, выделяясь в просвет дыхательных путей с их поверхности или из легких. Однако наблюдаются и ложные кровохарканья, когда выкашливается ранее аспирированная кровь. Причиной кровохарканья могут быть распадающиеся злокачественные опухоли, доброкачественные ангиомы, аденомы бронхов, абсцессы и абсцедирующие пневмонии, туберкулез и инфаркт легких, травмирование инородными телами, артериальная гипертензия, геморрагические диатезы, лейкозы, уремия, застойные явления в малом круге кровообращения и т. п.

При кровотечениях из пищевода и желудка кровь выбрасывается при рвоте, однако надо иметь в виду, что то же самое происходит и с проглоченной кровью. Причинами этих кровотечений обычно являются язвы желудка, раковые опухоли пищевода и желудка, варикозное расширение вен пищевода, травмы (инородными телами, эзофагоскопическими инструментами).

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что кровохарканью часто предшествует или сопровождает его кашель, кровь при этом обычно ярко-красного цвета, пенистая, с пузырьками воздуха. При кровотечениях изо рта кровь с примесью слюны. При носовых и носоглоточных кровотечениях кровь стекает вниз по задней стенке глотки.

Желудочному кровотечению нередко предшествует тошнота, среди кровяных свертков наблюдаются остатки пищи, рвотные массы имеют кислую реакцию, в них нет пузырьков воздуха. Асцит, расширенные вены брюшной стенки, увеличенные печень и селезенка позволяют предположить, что источник кровотечения — варикозно-расширенные вены пищевода.

Нарушение дыхания (одышка)

Процессы в глотке. Сужение дыхательного пути на уровне глотки наблюдается при воспалении гиперплазированных миндалин, паратонзиллярных абсцессах, отеках язычка, абсцессах корня языка и заглоточном абсцессе, опухолях, подслизистых кровоизлияниях при плохой свертываемости крови.

Стенозирующие процессы в гортани и шейной части трахеи с инспираторным стридором. Без боли — опухоли, интубационные гранулемы, двусторонние парезы возвратных нервов, подскладковый ларингит, отеки различного генеза (посттравматические, постинтубационные), сдавление трахеи извне, с болями — острые воспалительные процессы, хондроперихондриты ожоги, инородные тела, опухоли, туберкулез гортани, переломы хрящей гортани, отрывы трахеи.

В детском возрасте причинами стеноза могут быть врожденные пороки развития, недостаточная жесткость хрящевого скелета гортани, сдавление трахеи (увеличение вил очковой или щитовидной желез), сосудистые дисплазии («гемангиомы» или «лимфангиомы»), парез возвратных нервов (врожденные пороки сердца), приобретенные заболевания — ложный круп, дифтерия гортани, острый подслизистый ларингит (эпиглоттит), инородные тела, ларингоспазм (спазмофилия), стенозирующий инфекционно-вирусный ларинготрахеит.

Нарушения глотания (нарушения прохождения пищи)

Причинами нарушения глотания могут быть воспалительные процессы в глотке (в частности, заглоточные абсцессы, паратонзиллиты), инородные тела, стенозы пищевода различного генеза, опухоли глотки, гортани и пищевода, сдавления пищевода извне (объемные процессы в средостении, ценкеровские дивертикулы, диафрагмальные грыжи, аневризмы аорты), рубцовые процессы в средостении, спазмы пищевода, парезы его мускулатуры (миастения, дерматомиозит, псевдобульбарный паралич), сифилис, сирингобульбия, амиотрофический боковой склероз, столбняк.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
  • 20.01.2015 9456 22
    Ситуационные задачи по оториноларингологии

    Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в зубы и висок, заложенность уха, головную боль, повышение температуры тела до 37,8 °С. Болен 3-й день, заболеванию предшествовал насморк. Объективно: барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована и выпячена, опознавательные пункты ...

    Общие вопросы
  • 05.12.2012 8395 18
    Возникновение и развитие оториноларингологии

    Оториноларингология — клиническая дисциплина, изучающая анатомию, физиологию и методы исследования ЛОР-органов, а также этиологию, патогенез, клинические проявления заболеваний этих органов и лечение лиц, страдающих этими заболеваниями. Ее название происходит от греческих слов: otos — ухо, rhinos — ...

    Общие вопросы
  • 17.05.2014 4739 33
    Флегмоны шеи

    Флегмона шеи развивается в случае проникновения инфекции в рыхлые фасциальные пространства. Наиболее частыми возбудителями заболевания являются стафилококки, реже обнаруживаются стрептококки, протей, кишечная и синегнойная палочки. Иногда отмечается развитие газовой анаэробной инфекции.

    Общие вопросы
показать еще
 
Оториноларингология