Гнойные инфекции в оториноларингологии. Часть II

28 Марта в 10:46 1203 0


Гнойные заболевания уха могут развиваться в наружном, среднем в внутреннем отделах. 

Наружный отит может быть как диффузным, так и ограниченным. Последний чаще протекает в виде фурункулов и развивается в перепончато-хрящевой части слухового прохода. Эта область отличается обильным снабжением нервными волокнами (включая n. vagus!) и плотной спаянностью кожи с надхрящницей. Этим обстоятельством объясняется выраженная боль при развитии фурункула, которая усиливается при надавливании на козелок, при оттягивании ушной раковины, при жевании (отличительные симптомы от среднего отита). 

Диффузный гнойный наружный отит распространяется и на костную часть слухового прохода. 

Причина гнойных процессов — внедрение инфекции (чаще стафилококковой и синегнойной палочки) в железы и волосяные фоликулы. Чаще всего предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, экзематозный наружный отит, травмы слухового прохода (ссадины, инородные тела, расчесывание), микотические поражения (отомикозы). 

Лечение гнойных наружных отитов и фурункулов проводится комплексно: хирургическое вскрытие гнойника, некрэктомия, дренаж гнойных карманов ушной раковины и т. д. и консервативно-антибактериальная терапия, противоотечная, десенсибилизирующая. При показаниях — противомикотическая, антиаллергическая, противодиабетическая терапия. 

Острый гнойный средний отит вызывается стрептококками (гемолитическим, зеленящем, слизистым), стафилококками, пневмококками, вирусами, синегнойной и кишечной палочками, протеями, грибами. Предрасполагающими факторами служат травмы (акубаротравма барабанной перепонки, химические и термические ожоги ушной раковины и слухового прохода), нарушение дренажной функции слуховой трубы (риниты, синуситы, полипы, аденоиды), переохлаждение, гиповитаминоз, снижение иммунологической реактивности на фоне воздействия неблагоприятных клинических, бытовых или производственныx факторов. 

Характеризуется довольно бурным началом, выраженными локальными болями, обильным гнойным отделяемым из уха (после перфорации барабанной перепонки). Значительную роль в клиническом течении острого гнойного среднего отита играет микрофлора: при кокковой инфекции наблюдается типичная картина гнойного отита, при вирусной — в начале заболевания возникают буллезно-эрозивные образования на барабанной перепонке, в дальнейшем — слизисто-геморрагические выделения из полости среднего уха, при грибковой — выделения беловато-творожистые либо темно-бурого цвета, либо с черными вкраплениями (в зависимости от рода грибов). 

Течение и исход в большей степени зависит от целого ряда обстоятельств: состоятельность дренажной функции слуховой трубы, вида микрофлоры, адекватность терапии. Возможны тяжелые осложнения, особенно при вирусной этиологии (Herpes zoster, аденовирус, после гриппа — мастоидит, лабиринтит, нейросенсорная тугоухость, менингоэнцефалит, неврит лицевого нерва и др.). Кроме того, как неблагоприятный исход возможны стойкая перфорация барабанной перепонки, переход в хронический гнойный средний отит, адгезивный процесс в среднем ухе.

Лечение — общее и местное. Антибактериальную терапию, как правило, при неосложненном типичном течении начинают эмпирически, без учета вида микрофлоры (так как ожидание результатов посева занимает довольно продолжительное время — до 3 сут). Следует лишь иметь в виду: недопустимо применение при средних отитах антибиотиков аминогликозидной группы и стрептомицинового ряда, так как они имеют выраженное ототоксическое действие. При отогенном абсцессе головного мозга с поражением височной, теменной долей и мозжечка, отогенном менингите возбудителем чаще является полимикробная флора: зеленящий стрептококк, анаэробные стрептококки, Bacteroides spp., энтеробактерии. Используют бензилпенициллин в высоких дозах + метронидазол + цефалоспорины III поколения (кроме цефоперазона). Препарат резерва при менингите — хлорамфеникол или триметоприм/ сульфаметоксазол. 

Назначаются также болеутоляющие, жаропонижающие, седативные, десенсибилизирующие препараты. Обязательные условие купирования острого воспаления в среднем ухе — сосудосуживающие капли в нос, туалет уха, применение дезинфицирующие и противовоспалительных капель в ухо, ФТЛ. При нарастании воспалительного процесса в среднем ухе, выраженном выпячивании барабанной перепонки без ее перфорации показан парацентез (в задненижнем квадранте) для облегчения оттока гнойного содержимого из барабанной полости (рис. 1).

Парацентез левой барабанной перепонки
Рис. 1. Парацентез левой барабанной перепонки

При развитии внутричерепных или местных осложнений (мастоидит, зигоматицит, субпериостальный абсцесс) показано хирургическое лечение. 

Суть операции сводится к вскрытию всех пораженных ячеек сосцевидного отростка и пещеры (как правило, заушным доступом), дренированию всех полостей, удалению патологического содержимого. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, исчезновение гнойного отделяемого.

Хронический гнойный средний отит — одно из наиболее тяжелых ЛОР-заболеваний, характеризуется наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, гноетечением из уха, ухудшением слуха. Может вызывать наиболее тяжелые осложнения по сравнению с другой ЛОР-патологией.

Микрофлора, высеваемая из среднего уха, — стафилококк (54,6%), включая сапрофитный и золотистый, протей (2%), клебсиелла (4%), синегнойная палочка (13%), протей (4,7%), эшерехия (4,7%), другие 14 видов (17%). В 30% случаев отмечается рост микробных ассоциаций. 

Нередко (на фоне массивной антибиотикотерапии) обнаруживаются грибы. 

Считается, что хронический гнойный средний отит развивается чаще на почве затянувшегося неадекватно леченного острого или подострого гнойного среднего отита. Выделяют две формы этого заболевания: мезотимпанит, эпитимпанит. 

Мезотимпанит — относительно благоприятная форма. Характеризуется поражением только слизистой оболочки среднего уха, охватывающим барабанную полость, антрум, слуховую трубу. Перфорация барабанной перепонки — ободковая и локализуется в ее натянутой части (рис. 2). В течении процесса выделяют периоды ремиссии и обострения. Именно в период обострения отмечается усиление гнойного отделяемого, рост полипов и грануляции в полости среднего уха. 

Ободковая перфорация барабанной перепонки при гнойном мезотимпаните
Рис. 2. Ободковая перфорация барабанной перепонки при гнойном мезотимпаните

Эпитимпанит — форма, при которой поражается не только слизистая оболочка, но и костные структуры среднего уха (вялотекущий остеомиелит). Возникает деструкция слуховых косточек, стенок антрума и аттика (вплоть до средней черепной ямки), стенок лабиринта. Перфорация — краевая, локализуется в расслабленной части барабанной перепонки (рис. 3). Гноетечение, как правило, зловонное (из-за кариеса кости, при котором выделяются надол и скатол, а также из-за продуктов жизнедеятельности присоединившейся анаэробной инфекции) и скудное (так как обычно перфорация точечная и закрыта либо полипом, либо холестеатомными массами). 

Кстати, именно холестеатомные массы придают этому гнойному процессу злокачественное течение, так как они, постоянно продуцируясь и сдавливая исключительно тонкие и нежные структуры среднего уха, вызывают их деструкцию. Возможные осложнения эпитимпанита предопределяются направлением, зоной кариеса и степенью разрушения кости. Могут развиваться тугоухость, лабиринтит, парез лицевого нерва, тяжелые внутричерепные осложнения. 

Красная перфорация барабанной перепонки в задневерхнем квадранте
Рис. 3. Красная перфорация барабанной перепонки в задневерхнем квадранте

При достаточном уровне квалификации отоларинголога диагностика мезо- или эпитимпанита не представляет больших затруднений (тщательно собранный анамнез, отоскопическая картина, отоневрологические тесты, а также рентгенографическое и компьютерное томографическое обследование позволяют довольно точно установить диагноз). 

Лечебная тактика определяется формой течения хронического отита. Консервативная терапия позволяет лишь купировать обострение процесса и не приводит к полному выздоровлению. Последнее достигается только оперативным путем. При мезотимпаните хирургическое вмешательство ограничивается ревизией патологических полостей (пещеры, барабанной полости, слуховой трубы, входа и пещеру). Операция завершается пластикой барабанной перепонки фасциальным лоскутом и катетеризацией пещеры (на 10-14 дней). Через катетер производят ежедневные промывания полости, введение в нос антибиотиков (к которым чувствительна микрофлора), ферментов, иммуномодулирующих или гормональных препаратов. Иногда эта операция приводит к хорошему слухоулучшающему эффекту. 

Всем больным, страдающим эпитимпанитом, показано только хирургическое лечение, причем речи уже не идет об улучшении слуха. Задача в первую очередь состоит в устранении причины возможных отогенных внутричерепных осложнений путем радикального удаления всего патологического содержимого из полостей среднего уха (пещеры, аттика, барабанной полости, входа в пещеру и слуховой трубы, кариесных слуховых косточек), формировании большой единой открытой полости. 

Вместе с тем в последние годы с развитием микрохирургической техники стали применяться такие методы тимпанопластики, при которых после ревизии среднего уха вновь формируется отграниченная полость среднего уха за счет использования ауто- и аллотрансплантатов. Санирование полости среднего уха позволяет вторым этапом производить слухоулучшающие операции. Учитывая то, что воспалительные заболевания верхних дыхательных путей по распространенности занимают первое место в структуре ЛОР-патологии, неудивительно, что они являются одним из наиболее частых показаний для назначения антибиотиков.

Препаратами выбора для лечения таких больных являются цефалоспорины II и III поколения для перорального введения, кларитромицин, азитромицин. Препаратом резерва является эритромицин и другие макролиды (спирамицин, сумамед, мидекамицин). Исключительно хорошо себя зарекомендовал при гнойно-воспалительной ЛОР-патологии вильпрафен. Рекомендуются амоксициллин или цефадроксил от 500 мг до 1 г через 12 ч в течение 7-10 дней. Детям до 8 лет и пациентам с аллергией на пенициллин предлагаются макролиды. При аллергии на пенициллины макролиды или линкозамины являются препаратами первого ряда (сумамед, вильпрафен). 


При инфекции верхних дыхательных путей преимущество имеет местное применение антибиотиков, поскольку они влияют на инфекционный агент в меньших дозах, быстрее и без многих нежелательных эффектов, присущих системному применению препаратов, и без осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, а также без развития лекарственной непереносимости и т. д. К сожалению, арсенал таких средств, применяемых в оториноларингологии, крайне скуден. Эффективны ингалипт и фузифуджин, входящий в состав биопарокса. 

Биопарокс — это аэрозольный препарат, который разработала и выпускает французская фармацевтическая группа «Сервье». Его основой является антибиотик фузифуджин, обладающий местным антибактериальным и противовоспалительным действием, не нарушая при этом флору дыхательных путей. Фузифуджин позволяет локализировать воспалительный процесс на начальной стадии, препятствует присоединению вторичной инфекции и предупреждает распространение воспалительных явлений на нижние отделы респираторного тракта, обусловливая этим самым возможность использования препарата на начальных стадиях развития респираторной вирусной инфекции. 

Многие штаммы Candida ablicans чувствительны к препарату, что является важным факторам предупреждения кандидоза при продолжительном применении биопарокса. Имеется положительный опыт применения фузифуджина у больных с заболеваниями верхних дыхательных путей: гнойном синусите, остром фарингите, остром ларингите, трахеите и катаральной ангине. 

Исключительно важным представляется осветить еще одну проблему гнойных инфекций в оториноларингологии. Среди множества гнойно-инфекционных заболеваний все более возрастающее значение имеют хламидийные инфекции. Это обусловлено их широким распространением, а также высоким уровнем заболеваемости, выраженным влиянием на здоровье и воспроизводство населения. Хламидин — патогенные внутриклеточные бактерии, облигатно паразитирующие в клетках хозяина. 

Взаимодействие хламидий с лимфоцитами и макрофагами чаще завершается лизисом, что способствует персистенции возбудителя и циркуляции его по лимфо- и кровотоку (в том числе в макрофагах и лимфоцитах). Развивается генерализация инфекционного процесса, формируется множество очагов инфекции в различных органах и тканях. При хламидийной инфекции происходит также угнетение активности системы комплемента и снижение синтеза таких важных белков. Это, в свою очередь, приводит к снижению высвобождения медиаторов из тучных клеток, слабому хемотаксису нейтрофилов в очаг воспаления. Поэтому хроническая хламидийная инфекция протекает в большинстве случаев без выраженной клинической картины, бел четкой местной воспалительной реакции. 

В течение последнего десятилетия были проведены серьезные исследования в области иммунологии хламидийной инфекции. Большинство исследователей отмечают сохранение дисбаланса иммунорегуляторных клеток в течение длительного времени у данной категории лиц и после лечения на протяжении длительного времени. 

Адекватной терапевтической коррекции хламидиозных проявлений существенно препятствует распространенная возможность быстрого развития устойчивости возбудителя к антибиотикам с изменением его антигенной структуры. В настоящее время широко используются макролиды (сумамед, азитромицин, цитромакс), фторхинолы (офлоксацин, ломефлоксацин, пефлоксацин, доксициклин). 

Весьма перспективным для лечения хламидиоза является вильпрафен (йозамицин) из группы макролидов. Будучи 16-членным макролидом, он обладает значительно лучшими (по сравнению с родственными препаратами) фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами, незначительными побочными эффектами и реакциями лекарственного взаимодействия. Также эфективным в отношении хламидий является офлоксацин (таривид). Кроме того, он малотоксичен, эффективен в клинике в малых дозах при назначении один или два раза в сутки, незначительно взаимодействует с другими антимикробными средствами и препаратами разных фармакологических групп. 

Учитывая общепризнанные положения о том, что формированию затяжных, атипичных, агрессивных или малосимптомных и рецидивирующих форм течения гнойной инфекции (особенно ЛОP-органов) способствуют в значительной степени нарушения функций клеточного и гуморального иммунитета, большинство авторов рекомендуют антибиотикотерапию дополнять назначением иммуномодуляторов и интерфероновых препаратов. Из иммуномодуляторов рекомендуют миелопид, пирогенал, метилурацил, тималин, гимоген. Т-активин. Они активируют созревание макрофагов, усиливают фагоцитоз и восстанавливают количество Т-лимфоцитов. 

В последнее десятилетие среди различных эндогенных механизмов иммунорегуляции особое внимание привлекает цитокиновая сеть, которая обеспечивает взаимосвязи иммунокомпетентных и других клеток, опосредованные секретируемыми ими же молекулами. Цитокины оказывают короткодистанционное действие (аутокринный и паракринный механизмы). Действие цитокинов реализуется через специфическое высокоаффинное связывание со специализированными клеточными рецепторами. Цитокины делятся на интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы, гемопоэтические факторы роста. 

Интерфероны (ИФН) также относятся к цитокинам и представлены семейством белков, обладающих активируемой, иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью, что позволяет отнести их к полифункциональным биорегуляторам широкого спектра действия. В настоящее время для лечения хронических бактериальных инфекций, протекающих на фоне выраженного иммунодефицита, успешно применяются также такие цитокиновые иммунопрепараты, как β-лейкин (ИЛ-1) и ронколейкин (ИЛ-2). 

Высокая клиническая эффективность препаратов обнаружена у больных с гнойно-септическими процессами, что подтверждалось возрастанием у них относительного содержания Т-лимфоцитов в периферической крови, усилением пролиферативного ответа лимфоцитов и увеличением продукции ИЛ-2, синтез которого был существенно снижен до начала лечения по сравнению с нормальными показателями. β-Лейкин вызывал также увеличение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, а именно миграции, бактерицидности и фагоцитоза клеток. 

Весьма перспективной при лечении хронических воспалительных заболеваний является системная энзимотерапия. Внедренная в клиническую практику М. Вольфом и К. Рансбергером, она показала свою эффективность при лечении и профилактике многих заболеваний. В последние годы в нашей стране она начинает приобретать все большую известность. 

Метод системной энзимотерапии основан на кооперативном терапевтическом воздействии целенаправленно составленных смесей гидролитических ферментов растительного и животного происхождения. Благодаря влиянию на ключевые патофизиологические процессы в организме препараты системной энзимотерапии обладают противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим, иммуномодулирующим и вторично аналгезирующим действием. Кроме того, назначение энзимных препаратов приводит к снижению активности воспалительных процессов и модуляции физиологических защитных реакций организма. Показана способность энзимных препаратов повышать локальную концентрацию антибиотиков в воспаленных тканях при гнойной инфекции. 

Применение системной энзимотерапии (комплексные ферментные препараты «вобензим» и «флогэнзим») на фоне антибиотикотерапии существенно повышает эффективность лечения больных хроническими гнойными инфекциями, особенно в сочетании с хламидийными инфекциями. 

Все большее применение в терапии гнойных инфекций находят бактериопрепараты ввиду того,что они: 
  • способствуют устранению дисбиотических нарушений в кишечнике и урогенитальном тракте уже на раннем (подготовительном) этапе (до начала антибиотикотерапии), во время проведения антибиотикотерапии, а также после ее завершения; 
  • закисляют локальную среду; 
  • стимулируют репаративные процессы в эпителии; 
  • способствуют механическому вымыванию возбудителя и продуктов его жизнедеятельности с мочой; 
  • создают максимально благоприятные условия для бесконкурентного восстановления нормального микробного пейзажа; 
  • ряд бактериопрепаратов (биоспорин, споробактерин, аципол и др.) обладают выраженным иммуномодуляторным действием в организме.
Высокоэффективна в комплексном лечении респираторных форм инфекции, включая хламидийную (ринит, тонзиллит, синусит, фарингит, ангина, бронхит, пневмония), лазерная терапия, патогенетическая обусловленность которой заключается в ее регулирующем воздействии на регионарную гемодинамику и обеспечении противовоспалительного, а также иммунокорригирующего эффектов. Плотность мощности излучения — до 25 мВт/см при экспозиции на 1 поле до 4 мин. На курс лечения приходится до 15 ежедневных процедур. 

При тяжелых формах респираторной инфекции показано эндоваскулярное лазерное облучение крови. Облучение производится с помощью кварцевого световода, который через пункционную иглу вводят в локтевую или (в условиях специализированного стационара) в подключичную вену. 

Используется также оксигенобаротерапия (ОБТ) — один из наиболее эффективных методов антигипоксической терапии. Основан он на лечении сжатым кислородом с парциальным давлением более 1 кгс/см² в специальных барокамерах. ОБТ не противопоказана при средних отитах и синуситах. Напротив, она способствует быстрому купированию воспалительного процесса. Необходимо лишь проводить анемизацию полости носа и устья слуховой грубы за 20-30 мин до сеанса. Принцип действия ОБТ основан на значительном возрастании кислородной емкости крови за счет полного насыщения гемоглобина кислородом и увеличения количества кислорода, растворенного в плазме. 

По сравнению с оксигенотерапией оксигенобаротерапия имеет следующие преимущества: компенсирует любую форму гипоксии и прежде всего гемическую; существенно удлиняет расстояние эффективной диффузии кислорода в тканях; обеспечивает метаболические потребности тканей при снижении объемной скорости кровотока: создает резерв кислорода в организме. Лечебный эффект оксигенобаротерапии при многих гнойных инфекционных заболеваниях проявляется в ликвидации гипоксии органов и тканей, активации метаболических и дезинтоксикационных процессов, улучшении микроциркуляции, коррекции иммунного статуса, подавлении жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и потенцировании действия антибактериальных препаратов.

Глазников Л.А.
Похожие статьи
  • 20.01.2015 9568 23
    Ситуационные задачи по оториноларингологии

    Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в зубы и висок, заложенность уха, головную боль, повышение температуры тела до 37,8 °С. Болен 3-й день, заболеванию предшествовал насморк. Объективно: барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована и выпячена, опознавательные пункты ...

    Общие вопросы
  • 05.12.2012 8415 18
    Возникновение и развитие оториноларингологии

    Оториноларингология — клиническая дисциплина, изучающая анатомию, физиологию и методы исследования ЛОР-органов, а также этиологию, патогенез, клинические проявления заболеваний этих органов и лечение лиц, страдающих этими заболеваниями. Ее название происходит от греческих слов: otos — ухо, rhinos — ...

    Общие вопросы
  • 17.05.2014 4750 33
    Флегмоны шеи

    Флегмона шеи развивается в случае проникновения инфекции в рыхлые фасциальные пространства. Наиболее частыми возбудителями заболевания являются стафилококки, реже обнаруживаются стрептококки, протей, кишечная и синегнойная палочки. Иногда отмечается развитие газовой анаэробной инфекции.

    Общие вопросы
показать еще
 
Оториноларингология