Гнойные инфекции в оториноларингологии. Часть I

28 Марта в 9:02 1852 0


Исключительно высока социальная значимость заболеваний уха и верхних дыхательных путей, поскольку на их долю приходится до 15% общего числа больных, причем 60% из них — молодые трудоспособные люди до 30 лет. Эта патология вышла далеко за пределы оториноларингологии, поскольку общеизвестна ее связь с болезнями других внутренних органов и систем. 

Нос, околоносовые пазухи, глотка, гортань расположены на перекрестке дыхательных и пищеварительных трактов и первыми подвергаются влиянию ряда факторов внешней среды (перегревание, охлаждение, пылевые частицы, пары), а также воздействию микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности (токсинов), изменяющих и ослабляющих защитные свойства организма. 

В норме на слизистой оболочке глотки высевается до 23 видов микроорганизмов. Но считается, что для развития болезни необходимо сочетание целого ряда обстоятельств: наличие флоры, нарушение реактивности организма (ослабление иммунозащитных сил и подавление в связи с этим сопротивляемости) и повышение его чувствительности к воздействию патогенной флоры. 

При этом болезнь в ряде случаев развивается в связи с тем, что на фоне депрессии иммуннозащитных сил значительно вырастает вирулентность патогенной флоры. К ослаблению защитных сил могут приводить самые различные факторы: перенесенные заболевания (ОРЗ, грипп, ангина, дифтерия и др.), нарушения функций органов (аденоиды, искривление перегородки и полипы носа, гипертрофия слизистой оболочки носа и др.), травмы и ранения. Огромную роль в ослаблении реактивности организма играют психогенные факторы (стрессы, переживания, длительный психоэмоциональный дискомфорт), переутомление. 

Немаловажное значение в развитии гнойной инфекции ЛОР-органов играет простудный фактор. Известны, например, опыты ученых, когда после охлаждения различных участков кожи (особенно ступней и шеи) рефлекторно понижалась температура небных миндалин (за счет спазма в них кровоснабжающих сосудов), что приводило к нарушению биохимических процессов в самих миндалинах и в свою очередь способствовало развитию ангины. Изучение микробных и микробно-вирусных ассоциаций на поверхности небных миндалин и в содержимом глубоких слоев (лакун и крипт) показало, что максимальная обсемененность β-гемолитическими стрептококками группы А у больных первичными ангинами составляет 52,8 %. Монокультуры золотистого стафилококка выделялись преимущественно при повторных ангинах (61,7%). Стрепто-стафилококковые ассоциации обнаружены у 12,9% больных, пневмококки - у 8,1%, аэробно-анаэробные бактериальные ассоциации — у 7,8%. Среди анаэробов преобладают пепто-стрептококки (43,5%) и бактероиды (51,4%). 

При гнойном осложнении ангины (перитонзиллит, паратонзиллярный абсцесс) доминировали анаэробы (69,8%). В микробных ассоциациях, выделенных из поверхностных структур миндалин, преобладают микроаэрофильные стрептококки, грибы рода Candida, золотистые и эпидермальные стафилококки, энтерококки. У 13,8% больных обнаружена вирусно-бактериальная микст-инфекция преимущественно β-гемолитического стрептококка группы А с вирусом гриппа А, а также у 19,2% — сочетание этого стрептококка с аденовирусом. 

Показано, что даже в процессе адаптации молодых людей к новым климатическим условиям отмечается угнетение интенсивности фагоцитоза. Этиопатогенез гематологических сдвигов у здоровых лиц в процессе такой адаптации является следствием суммарного влияния комплекса факторов, которые в своей совокупности интегрально воздействуют на организм и приводят к нарушению психоэмоционального состояния человека, к дисбалансу в нейроэндокринных взаимодействиях и к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, лежащих в основе значительного повышения частоты инфекционных заболеваний, их гнойных осложнений и хронизации воспалительных процессов. При этом в условиях хронического стресса нарушается единство иммунологической и биоритмологической индивидуальности человека. 

В результате длительного стресса (акклиматизация, переутомление, травмы и др.) наблюдается перенапряжение адренергических структур нервной системы, истощаются адаптивные резервы организма, в том числе и функциональные резервы циркулирующих нейтрофилов. Рядом исследователей показано, что наиболее предрасположены к инфекционным заболеваниям и развитию гнойных осложнении те лица, у которых в период адаптации существенно ингибируется функциональное состояние антимикробных систем гранулоцитов. 

Результаты анализа этиологических факторов в развитии инфекционных и гнойных процессов ЛОР-органов позволил выявить ряд других особенностей. Прежде всего — полиэтиологичность, которая чаще всего обусловлена пребыванием заболевших в тесных коллективах. Такие условия пребывания человека максимально способствуют реализации «фактора смешивания», что в конечном итоге отягощает течение воспалительных заболеваний ЛОР-органов и способствует развитию тяжелых гнойных осложнений, таких как риногенные и отогенные абсцессы головного мозга и мозжечка, менингиты, синус-тромбоз, тонзиллогенный сепсис, флегмона орбиты и т д.

В настоящее время известно около 100 различных заболеваний, во многом обязанных своим происхождением хроническому тонзиллиту. Отсутствие лечебного эффекта или непродолжительная ремиссия при таких заболеваниях часто связаны с тем, что врачи не учитывают патологию глотки как возможную причину, провоцирующую и поддерживающую сопряженные болезненные состояния других органов и систем организма. 

Наиболее выражены изменения внутренних органов при декомпенсированной форме хронического тонзиллита. Они обусловлены воздействием нервно-рефлекторного, бактериемического, токсиемического и аллергического факторов на небные миндалины. Последние становятся местом перманентной сенсибилизации замедленного типа к антигенам стрептококка и стафилококка — микрофлоры, наиболее часто вегетирующей в лакунах небных миндалин. Вирулентные, патогенные свойства возбудителя связаны с наличием в его оболочке протеина, который способствует лизису лейкоцитов, образованию длительно существующих в организме М-антител. Кроме того, стрептококк выделяет несколько токсинов. Один из них — стрептолизин — обладает непосредственным кардиотоксическим действием.

Возможно также токсическое воздействие на организм при хроническом воспалении небных миндалин за счет диссеминации токсинов гематогенным или лимфогенным путем. В течении хронических тонзиллитов выделяют две формы: компенсированную и декомпенсированную. Главными критериями декомпенсации процесса являются: рецидивирующие ангины (до 2 раз в год и чаще), паратонзиллярные абсцессы (хотя бы один в анамнезе), регионарный лимфаденит, наличие метатонзиллярных осложнений (полиартрит, эндокардит, гломерулонефрит и др.). 

Тонзиллогенные заболевания миокарда неоднородны. В связи с хроническим тонзиллитом могут развиваться: нейроциркуляторная дистония, миокардиодистрофия, инфекционно-аллергический миокардит, ревмокардит, септический эндокардит. Развитие паратонзиллита, или паратонзиллярного абсцесса (воспаления околоминдаликовой клетчатки), в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц, страдающих хроническим тонзиллитом. В 90% случаев в анамнезе у таких больных отмечаются рецидивирующие ангины. 

К настоящему времени известно, что наряду с хорошо изученным влиянием хронического тонзиллита на формирование патологии сердца, суставов и почек существует большое число других сопряженных болезненных проявлений, в частности, дерматозов. Это подтверждается довольно высокой частотой обнаружения хронического тонзиллита у больных псориазом и наличием у них отчетливой зависимости между активностью клинического течения этого заболевания и обострением хронического тонзиллита. Многие исследователи считают тонзиллэктомию одним из наиболее важных компонентов лечения больных псориазом. Санация oчагa хронической инфекции нормализует измененную реактивность и снижает аллергизацию организма, устраняет патологическое рефлекторное влияние на ЦНС. Положительный результат проявляется в стойкой ремиссии или смягчении клинической картины обострений. 

Хронический тонзиллит часто провоцирует развитие нейродермита, который в этом случае быстро приобретает распространенный характер с частыми рецидивами, осложненными пиодермией. Лечение нейродермита без санации очага хронической инфекции не дает эффекта. 

Известна негативная роль хронического тонзиллита в развитии коллагенозов (системная красная волчанка, склеродермия, геморрагический васкулит, узелковый периартрит, дерматомиозит, полиартрит). Доказана сходная антигенная структура некоторых коллагенозов и хронического тонзиллита.

Тонзиллогенная интоксикация в значительной степени способна повлиять на патологию глаз (например, ослаблять аккомодационный аппарат глаза). Поэтому важной мерой предупреждения близорукости является ранняя санация очага хронической инфекции. Болезнь Бехчета, при которой возникают поражения глаз, также провоцируется очагом хронической стрептококковой инфекции при тонзиллите. 

Известны и заболевания бронхолегочной системы на фоне хронической ЛОР-инфекции. Так, эндогенный перибронхит провоцируется воспалительными процессами носа, околоносовых пазух и лимфоидного глоточного кольца. Иногда хронический тонзиллит может способствовать обострению хронической пневмонии, а также приводить к более тяжелому течению этого заболевания. Пульмонологи отмечают, что своевременная санация очага фокальной инфекции в небных миндалинах снижает число осложнений при хронических заболеваниях легких в 2,3 раза. 

Описан инфекционно-токсический механизм поражения печени при хроническом тонзиллите. Известны церебральные осложнения при хроническом тонзиллите, которые возникают в результате сосудисто-дисциркуляторных нарушений и токсического воздействия из очага воспаления. Постоянным и ранним признаком является сосудистая мозговая недостаточность из-за поражения сердечно-сосудистой системы. 

Иногда возникают нейроэндокринные расстройства: ожирение или похудание, нарушение аппетита, жажда, гипергидроз, нарушение менструального цикла, снижение половой потенции. Вследствие поражения ядерно-стволовых структур появляются пароксизмы потери тонуса скелетных мышц. Также снижается и тонус гладких мышц. При хроническом тонзиллите отмечают нарушение функции щитовидной железы. Чаще всего имеет место повышение гормонообразовательной функции. 

Есть указания на развитие иммунодефицитных состояний при хронических тонзиллитах. 

Таким образом, хронический гнойный очаг инфекции в виде хронического тонзиллита формирует обширную группу риска по многим тяжелым соматическим нарушениям и требует к себе повышенного внимания как со стороны оториноларингологов, так и со стороны врачей других специальностей. Только таким комплексным подходом можно сократить число осложнений у больных хроническим тонзиллитом. 

Развитие паратонзиллита чаще всего происходит тонзиллогенным путем, то есть как местное осложнение ангины (катаральной, фолликулярной, лакунарной) или обострение хронического тонзиллита. 

При ангине капсула, покрывающая небную миндалину и являющаяся первым барьером на пути распространения инфекции из крипт и лакун, становится уязвимой. Это приводит к инфицированию рыхлой околоминдаликовой клетчатки и развитию паратонзиллита или абсцесса. 

Иногда встречаются одонтогенные паратонзиллиты при кариозном процессе моляров. Инфекция в данном случае распространяется по лимфатическим путям. 

Паратонзиллит может развиваться и при травме глотки или непосредственно небной миндалины (чаще ссадины инородным телом). 

Xoтя в развитии ангин ведущей микробной флорой являются стрептококки, из гноя паратонзиллярного абсцесса они высеваются лишь в 24% случаев. Чаще всего выявляется полиморфная флора — сочетание энтерококка со стафилококком или кишечной полочкой. 


Чаще всего процесс является односторонним (в 90% случаев). По локализации выделяют: 
  • передне-верхний абсцесс (75%) — воспалительный процесс локализуется между миндалиной и ее капсулой в области верхней трети передней небной дужки, преимущественно в надминдаликовом пространстве; 
  • задний абсцесс (16,5%) — между небной миндалиной и задней небной дужкой в области ее средней трети; 
  • нижний абсцесс (7%) — у нижнего полюса миндалины; 
  • латеральный абсцесс (4%) — в толще околоминдаликовой клетчатки латерально от миндалины.
Выделяют также заглоточный абсцесс (нагноение лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства). 

Передне-верхний абсцесс (или, как его иногда называют, супратонзиллярный) развивается чаще в связи с тем, что именно верхний полюс миндалины наиболее уязвим для проникновения флоры в паратонзиллярную клетчатку. 

По данным гистоморфологических исследований, здесь наиболее глубокие крипты, в большей концентрации локализуется патогенная флора и в большом объеме представлена рыхлая околоминдаликовая клетчатка. Этим обстоятельством В. И. Воячек руководствовался, когда рекомендовал в ряде случаев тонзиллэктомию ограничивать удалением лишь полюсов небных верхних миндалин. 

При осмотре: выраженная асимметрия глотки за счет отека и гиперемии околоминдаликовой ткани, выпячивание миндалины из ниши, смещение к средней линии (рис. 1). Резко выражена общая интоксикация, регионарный лимфаденит на стороне абсцесса. Отмечены классические симптомы слюнотечение, контрактура жевательных мышц, открытая гнусавость (парез мышц мягкого неба), выраженная односторонняя боль в глотке при глотании.

Левосторонний паратонзиллярный абсцесс
Рис. 1. Левосторонний паратонзиллярный абсцесс

Лечение абсцессов — комбинированное: антибиотики внутримышечно, анальгетики, противоотечная терапия, полуспиртовые компрессы. Абсцесс формируется трое суток. Именно не позднее третьих суток он должен быть вскрыт (во избежание тяжелых осложнений вплоть до медиастинита). При вскрытии необходимо быть максимально осторожным: рядом проходят магистральные сосуды каротидного бассейна. Поэтому разрез мягких тканей скальпелем над абсцессом производят не глубже 1 см, а затем лишь тупо кровоостанавливающим зажимом углубляются в полость и разводят края раны для лучшего его опорожнения (рис. 2). При недостаточной квалификации врача помощь может оказать предварительная пункция абсцесса, после обнаружения гноя разрез производится по направлению иглы.

Расширение полости паратонзиллярного абсцесса
Рис. 2. Расширение полости паратонзиллярного абсцесса

Состояние естественных соустий околоносовых пазух — основа патогенеза развития воспалительных процессов в этих пазухах. В норме прямое проникновение вирусов и бактерий через соустья маловероятно. Только при их несостоятельности и нарушении вентиляционно-дренажной функции (хронический ринит, полипы носа, аденоиды, искривление перегородки носа и др.) в пазухах скапливается секрет, нарушается их аэрация, подавляется мукоцилиарный транспорт, снижается барьерная функция слизистой оболочки, что способствует росту количества анаэробных бактерий, включая стафилококки, пневмококки, синегнойную палочку и др., которые являются факультативными аэробами. Начинающийся воспалительный процесс в пазухе еще в большей степени усугубляет обструкцию устья воспаленной пазухи.

Посев гноя из верхнечелюстной пазухи дал рост стафилококков (29,2%), стрептококков (37,5%), грамотрицательной палочки (15,6%), диплококков (12,3%), грамположительной палочки (3,4%), дрожжевых грибов (2%). При гнойных хронических синуситах преобладают анаэробные штаммы, в меньшем количестве имеются аэробы. Только у 23,08% выявлены бактерии (лактобактерии), которые формируют у здоровых людей колонизационную резистентность слизистой оболочки около носовых пазух. Вместе с тем слизистая оболочка пазух колонизирована патогенными микроорганизмами: S. aureus (24,79%), S. pyogenes (23,08%), N. meningitis (2,56%). 

Велика роль гриппозной инфекции в развитии параназальных синуситов. Она ослабляет иммунозащитные силы, сенсибилизирует организм, нарушает барьерные функции, способствует внедрению патогенной флоры. Значительна одонтогенность в развитии гайморитов (10-15%). Это обусловлено тем, что корни зубов верхней челюсти (преимущественно с 4-го по 7-й) интимно связаны с альвеолярной бухтой верхнечелюстной пазухи. При этом одонтогенные синуситы протекают чаще всего исключительно упорно и агрессивно, сопровождаются нередко кариесом кости и ихорозным запахом гноя. Многократные пункции пазух, массивная антибактериальная терапия практически неэффективны. Лишь санация зубов — основа купирования таких синуситов. 

Характерные субъективные признаки острых и обострений хронических гайморитов: заложенность носа, выделения из носа чаще слизисто-гнойного характера (отсутствие выделений может быть обусловлено полной обтурацией соустья, что, кстати, сопровождается более интенсивными болями и частыми риногенными осложнениями), расстройство обоняния, слезотечение (сдавливание слезно-носового канала). Локальные боли в области проекции пазухи, усиливающиеся при надавливании и перкуссии, а также при наклонах головы вниз. 

Нередки общие расстройства — слабость, недомогание, симптомы интоксикации и повышение температуры тела.

При эндоскопии — отек, гиперемия слизистой оболочки и наличие гноя как в среднем носовом ходе (гнойная «дорожка»), так и в нижнем (гнойное «озерцо»). 

Острый фронтит и острый этмоидит сопровождаются аналогичными симптомами, однако боль локализуется в области воспаленных пазух (лоб и у корня носа). Исключительно важным патогномичным симптомом при остром фронтите является резкая болезненность при перкуссии в области лобных бугров. 

Симптомы острого воспаления клиновидной пазухи более стерты. Характеризуются изнурительными головными болями в теменной и затылочной частях (но иногда и разлитыми), чувством давления в области глазных яблок. Слизисто-гнойное отделяемое стекает по задней стенки глотки и сошнику (в отличие от гайморита и фронтита, при которых выделения стекают кпереди и довольно легко отсмаркиваются). Нередки нарушения функции зрительного анализатора (потеря остроты зрения) в связи с развитием оптохиазменного арахноидита (ОХА). 

Основным симптомом ОХА является резкое, часто быстро наступающее нарушение зрения. В процесс почти одновременно вовлекаются оба зрительных нерва, при этом двустороннее снижение остроты зрения до сотых долей единицы наблюдается в 50-80% случаев. Характерно появление центральных и парацентральных скотом, которые, по данным различных автором, встречаются в 80-87% случаев. 

В наших наблюдениях головные боли отмечались не менее чем у 30% больных ОХА. Однако сильные головные боли с преимущественной локализацией в лобной или теменно-височной, а также в затылочной областях встречались не часто. Постоянные головные боли свидетельствуют о распространении кистозно-слипчивого процесса в оболочках мозга и нарушении динамики ликвора. 

Наряду с характерными расстройствами зрения у больных ОХА наблюдаются диэнцефальные расстройства. Признаком таких расстройств может служить состояние регуляции гомеостаза глюкозы. 

Симптомы хронических синуситов протекают более стерто. Жалобы в большей степени зависят от клинической формы синусита (экссудативная, серозная, гнойная, полинозно-гнойная и т. д.). Болевой симптом выражен незначительно или полностью отсутствует. Хронизации процесса способствуют те же факторы, которые способствуют развитию острого синусита (несостоятельность соустья, искривление перегородки, гипертрофия слизистой оболочки, аденоиды и др.). Немаловажное значение имеют нерациональное лечение острого процесса, вирулентность инфекции, нммунозащитный статус. 

Микозные синуситы имеют некоторые особенности. Их отличают упорное течение, а также безуспешность антибиотикотерапии. Экссудат при грибах Aspergillus — густой, холестеатомоподобный, Penicillinum — желеобразный, белого цвета, Candida — в виде творожисто-казеозных масс. 

Основа диагностики острых и хронических синуситов — описанная симптоматика и главное — рентгенологическое исследование (интенсивное затемнение пазухи, уровень жидкости) (рис. 3, 4). Исключительно высока диагностическая ценность компьютерной и ядерно-магнитной томографии. 

Левосторонний гемисинусит. Снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи, уровень жидкости в левой лобной пазухе.
Рис. 3. Левосторонний гемисинусит. Снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи, уровень жидкости в левой лобной пазухе.

Правосторонний острый гайморит. Уровень жидкости в правой верхнечелюстной пазухе.
Рис. 4. Правосторонний острый гайморит. Уровень жидкости в правой верхнечелюстной пазухе.

Лечение неосложненных синуситов, как правило, консервативное. 

При остром процессе осуществляют пункцию пазухи. Причем в последние годы при наличии гнойного содержимого или при упорном течении в пазуху (лобную или верхнечелюстную) вводится полиэтиленовый катетер, через который промывается пазуха до 2-3 раз в день. Для промывания используется, как правило, теплый изотонический раствор с добавлением антибактериальных препаратов (диоксидин, хлоргексидин или антибиотики), а при показаниях — суспензия гидрокортизона, антигистаминных препаратов, ферментов, противогрибковых средств и т. д. 

Исследованиями доказано, что у больных хроническим гнойным синуситом не только нарушена колонизационная резистентность слизистой оболочки околоносовых пазух, но последняя в 53,41% случаев колонизирована патогенными гноеродными микроорганизмами, которые находятся в ассоциации с условнопатогенными анаэробными бактериями. При хроническом гнойном синусите микробная флора представлена в виде ассоциаций. Антибиотики при этой патологии обычно малоэффективны. 

При безуспешности консервативной терапии или при угрозах риногенных осложнений (внутричерепных, орбитальных, общих и др.) показано хирургическое лечение. Доступы и степень радикализма могут быть различными в зависимости от тяжести течения гнойного (либо гнойно-кистозного, гнойно-полипозного и др.) процесса. Суть их заключается в ревизии полости пазухи, удалении патологического содержимого, наложении нового соустья (либо и восстановлении или расширении естественного).

Глазников Л.А.
Похожие статьи
  • 20.01.2015 9483 23
    Ситуационные задачи по оториноларингологии

    Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в зубы и висок, заложенность уха, головную боль, повышение температуры тела до 37,8 °С. Болен 3-й день, заболеванию предшествовал насморк. Объективно: барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована и выпячена, опознавательные пункты ...

    Общие вопросы
  • 05.12.2012 8404 18
    Возникновение и развитие оториноларингологии

    Оториноларингология — клиническая дисциплина, изучающая анатомию, физиологию и методы исследования ЛОР-органов, а также этиологию, патогенез, клинические проявления заболеваний этих органов и лечение лиц, страдающих этими заболеваниями. Ее название происходит от греческих слов: otos — ухо, rhinos — ...

    Общие вопросы
  • 17.05.2014 4746 33
    Флегмоны шеи

    Флегмона шеи развивается в случае проникновения инфекции в рыхлые фасциальные пространства. Наиболее частыми возбудителями заболевания являются стафилококки, реже обнаруживаются стрептококки, протей, кишечная и синегнойная палочки. Иногда отмечается развитие газовой анаэробной инфекции.

    Общие вопросы
показать еще
 
Оториноларингология